辅助间歇气压治疗:VTE预防新进展

2020
05/06

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莫清飞 / 急诊医学资讯
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在接受药物血栓预防治疗的危重病人中,联用辅助间歇气压治疗与单纯的药物预防血栓治疗相比,是否会带来更低的深静脉血栓发生率目前尚不明确。

1、背景

在接受药物血栓预防治疗的危重病人中,联用辅助间歇气压治疗与单纯的药物预防血栓治疗相比,是否会带来更低的深静脉血栓发生率目前尚不明确。

2、方法

我们将入住ICU后48小时内的成年病人(根据参与地点当地标准(≥14、≥16、≥18岁)认定为成人)分为气压治疗组和对照组,实验组在接受普通肝素或低分子肝素治疗的同时,每天接受至少18小时的间歇气压治疗抗凝,对照组仅接受药物抗凝。我们将从随机分组后的第三天开始,通过每周两次行下肢超声,来检查是否形成新发的下肢近端深静脉血栓,终止时间为从随机分组到ICU出院、死亡、达到完全活动能力或试验第28天,以满足以上任意一项的最先发生时间为准。

3、结果

共有2003例患者接受随机分组,其中991例纳入气压治疗组,1012例纳入对照组。间歇气压治疗时长的中位数为7天(IQR,4-13d),每天的中位数时长为22小时(IQR,21-23h)。实验组的957例患者中,有37例(3.9%)形成了下肢近端深静脉血栓,而对照组有41例(4.2%)(RR,0.93;95%[CI],0.60~1.44;P=0.74)。

发生静脉血栓栓塞(肺栓塞或下肢深静脉血栓形成)在实验组991例患者中有103例(10.4%),在对照组1012例患者中有95例(9.4%)(RR,1.11;95%CI( 0.85 ~ 1.44),90天内各种原因导致的死亡分别占了990例患者中的258例(26.1%)和1011例患者中的270例(26.7%)(RR,0.98;95% CI,0.84-1.13)。

4、讨论

在PREVENT研究中,对于正接受药物血栓预防治疗的危重病人,预防性联用辅助间歇气压治疗对近端深静脉血栓的发生率没有影响。在所有的子群和敏感度分析中,校正ITT(Intention-To-Treat,意向性分析)和PP(Per-Protocol,遵循研究方案分析)后,均为无效。与单纯的药物血栓预防相比,联用辅助间歇气压治疗并不会导致更低的肺栓塞及静脉血栓发生率或更低的28天死亡率。

从设备使用的数据上可以看出,联用辅助间歇气压治疗效果不佳并不是因为设备的使用率不足。对照组没有使用辅助间歇气压治疗,而每个受试者接受了最大程度的辅助间歇气压治疗。

为了减少对辅助间歇气压治疗产生干扰的风险,实验限制了弹力袜的使用。因此,我们的研究并不支持在接受药物血栓预防治疗的危重病人中联用间歇气压治疗会降低近端下肢深静脉血栓的发生率。

据报道,间歇气压治疗会造成皮肤损伤。在纳入住院的中风病人的CLOTS3研究中指出接受间歇气压治疗后的中风住院病人皮肤损伤发生率为3.1%,而没有接受该治疗的中风住院病人皮肤损伤发生率仅1.4%。与之相对的是,我们的研究未发现实验组间存在患者皮损发生率的差异。这或多或少是因为,在PREVENT研究中患者年龄较小,比CLOTS 3研究中纳入的患者年轻了大约20岁,而年轻患者皮肤也不那么脆弱,下肢活动更加灵活。

我们研究的主要局限是对照组的主要结局发生率低于预期,降低了试验的效力。然而结局上,我们的研究结果并不排除在临床上有重要治疗效果的可能性。由于干预的性质,患者、护理人员和超声医师都知道试验组的分配方案 ,我们无法实现以盲法进行试验。虽然试验方案的依从性很好,仍有一些患者没有进行基线超声检查,未能进行超声随访研究,主要是因为在周末没有超声医师,但超声检查频率已经与设计的计划接近了。此外,敏感性分析(采用多重插补、最坏情况与最优情况)的结果与主要结局分析的结果一致。由于研究的设计贴合临床实践的实用性,不同的参与单位在一些病人的不同部位使用了不同的辅助间歇气压治疗装置,包括膝关节长度和大腿骨长度的气压袖,以及脚泵。我们的试验并没有解决每个组成部分的孤立效应。

总之,在接受药物血栓预防治疗的危重病人中,联用间歇气压治疗并不比单纯的药物血栓预防治疗带来更低的下肢近端深静脉血栓发生率。

5、体会

临床体会:从本文可知,临床上重症监护室患者药物抗凝后,不需要再联用间歇气压治疗抗凝,联用气压治疗抗凝在年老患者中有增加皮肤损伤的风险。但目前临床上,特别是急诊外伤出血入重症监护室的病人,一开始因出血风险,并不会先行药物抗凝,而是嘱患者运动下肢及排除禁忌后行气压治疗等抗凝,那是否在启用药物抗凝前,使用间歇气压治疗抗凝也对血栓预防没有效果呢?而且,物理抗凝手法包括间歇气压治疗、活动下肢、穿弹力袜等多种方式,本文仅说明间歇气压治疗在药物抗凝后没有作用,是否药物抗凝后,物理抗凝的手段都可以停止呢?

科研体会:本文发表在新英格兰杂志上,是一篇临床研究。文章总共纳入了991例实验组患者,1012例对照组患者,文章首先对开始的时间点,结束的时间点,实验组的处理方式和时间,以及结果等做了明确的规定,运用超声技术检测血栓的形成,然而做出来的结果显示间歇气压治疗抗凝在药物抗凝后对双下肢深静脉血栓形成是无效的。作者又对自己的数据进行了校正分析,又得出间歇气压治疗抗凝在药物抗凝后对静脉血栓(肺栓塞+下肢深静脉)形成是无效。于是作者对实验进行了进一步的分析:无法进行盲法实验/超声时间有所偏差/某些患者多部位物理抗凝方式有所差别。最后作者认为实验结果还是支持辅助间歇气压治疗在预防下肢深静脉血栓形成方面没有益处,文章顺利发表。从中可以得出,想要在好的杂志上发表文章,并不是要求实验天衣无缝,应是最大限度规避干扰,也不是要求实验一定要得出某些阳性结果,如果具有临床意义也是很好的主题。比如可以找一些临床上某些治疗的运用时机进行分析,无论阳性或是阴性都有临床意义,也可以减少因为追求阳性结果造成主观偏倚。

参考文献:Adjunctive Intermittent Pneumatic Compression for Venous Thromboprophylaxis. N Eng J Med 2019 DOI: 10.1056/NEJMoa1816150


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