DRG支付下,医疗服务的六大定价策略

2020
04/29

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杨建云(特约) / 健康界
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DRG下,医疗服务定价有6种方式……

DRG是世界上公认的能够较好解决医疗支付的工具之一,已经在世界各国得到了很好的应用。中国的DRG也已经完成了方案设计,进入了试点阶段,DRG在中国会迅速推广。

在按项目付费的情况下,医疗定价工作受到政府制约,在DRG支付下,政府定价已经失去了意义,再坚持政府定价必然会背离DRG支付方案设计的初衷,必然也会导致DRG方案的失败。

为保证DRG方案顺利实施,政府一定要将医疗服务定价权归还医疗机构,由医疗机构独立定价,实现医疗机构的自主经营,通过竞争的方式更好地服务患者。

一、DRG与医疗定价的区别

1.《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》(下称《规范》)中的DRG费用计算

1)住院基金总预算=本年度基金累计筹集总额(本年度基金筹集总额+上年度结余基金)-风险金-门诊统筹基金-其他基金(包括住院分娩、门诊大病以及门诊慢病等)

2)当年预测住院总费用=住院基金总预算/报销比例+预测住院人次×起付线

3)各DRG预测例数=当年预测住院人次×上年各DRG例数/上年总住院人次

4)预测DRG总权重=∑(各DRG预测例数×各DRG调整后权重)

5)当年DRG费率当年预测住院总费用/预测DRG总权重

6)各DRG付费标准=当年DRG费率×各DRG调整后权重

我们从上述DRG付费标准的计算过程可以看出,一例DRG能得到多少钱,与当前住院基金总预算、报销比例、住院起付线以及住院人次有关。

实际上就是医疗机构整体向医保基金总承包,在住院费用总额一定的情况下,医疗机构整体负责治疗住院人员的疾病,病人多,医疗机构治疗每个病人获得的费用少,病人少则反之。同一DRG病例付费标准完全一样,不因医院级别改变。

同时,我们从上述计算公式中也可以看出,计算DRG的住院总费用时加回了患者自费部分,但是这部分钱还需要医院向患者收取,因此《规范》的计算公式有误。

客观上讲,医保局能控制的是住院基金总预算,相应给医院也是从住院基金总预算支付,按照《规范》中的公式计算,自费部分相当于支付了两次,医保基金支付一次,患者支付一次。正确的做法是医保局从住院基金总预算支付DRG付费标准,医院向患者收取自费部分。如果医院成本较低,可以不向患者收取,如果医院成本高,可以向患者收取的更多。

2.医疗定价与DRG的不同

DRG的实质是DRG划定了医保基金的支付底线,根据医院提供的服务质量来定价,医院通过自由定价调节医院和患者之间的关系。DRG通过患者的选择来实现医院的分层。这样就可以解释,发达国家免费医疗需要长时间的等待,相应的服务标准也低于自费的私立医疗。

DRG付费的标准是医保基金和医院之间的关系,医疗服务项目定价是医院和患者之间的关系。医院面向患者时,也可以采取向医保基金一样按DRG定价,那就是医院的套餐,例如体检套餐、产科的套餐。

二、医疗服务定价方法的类型

1.成本导向定价。

以医疗服务产品的成本为中心,制定对企业最有利价格的一种定价方法。制造产品主要由有形物资构成,而服务产品成本主要由人的劳动、少量的物资消耗、固定资产的价值转移构成,由于人在短时间内可以同时向不同顾客提供不同的服务产品。

因此,计算成本比较困难,相应的成本导向定价实施也比较困难。对于医疗服务类产品,往往接触患者的是少数几个医生、护士及其他人员,但是患者不知道在这些人员背后的庞大服务支持,很容易低估医疗服务的成本。

2.价值导向定价。

根据患者对医院产品价值的感觉及理解程度来制定产品价格。患者感知到的价值比较主观,通常患者感知到的价值,往往与个人的支付能力有关。

第二次世界大战期间,一位在欧洲服役士兵的年轻妻子患了严重的多发性硬化症,她来到梅奥诊所寻医。在出院之前,他们收到了28美元的账单,所有的检查费、医药费、治疗费用全都包括在内。患者的丈夫回忆道,“之所以是28美元,是因为那是我在军队服役时一个月的收入。”如果这个账单是2800美元,那么这个患者感知的价值一定不一样。

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