柳叶刀|方舱庇护医院:应对公共卫生紧急状况的新理念

2020
04/27

+
分享
评论
柳叶刀 / 柳叶刀TheLancet
A-
A+
讨论了方舱庇护医院取得成效的关键因素

《柳叶刀》(The Lancet)于4月2日发表由中国医学科学院王辰院士及海德堡大学医学院TillB rnighausen教授领衔的关于方舱庇护医院(Fang cang shelterhospitals)的卫生政策文章。本文描述了武汉市发生COVID-19期间方舱庇护医院的构建与应用情况,并阐明其三个主要特点(建设快、规模大、成本低)和五个主要功能(隔离、分诊、基本医疗、密切监测和快速转诊、基本生活和社会活动)。方舱庇护医院将成为国家应对COVID-19以及未来感染病和突发公共卫生事件的一项有力举措。

方舱庇护医院作为一种新型公共卫生理念,于2020年2月在中国武汉市首次提出并施行,以应对2019冠状病毒疾病(COVID-19)疫情的暴发。中国的方舱庇护医院是一种大型临时医院,通过将会展中心和体育场馆等现有大型公共场馆改建为医疗设施而迅速建成,其任务是将大批新冠肺炎轻型和普通型患者与家人、社区隔离开,同时提供医疗照护、疾病监测和转诊、生活和社交空间。本文描述了武汉市发生新冠肺炎疫情期间方舱庇护医院的构建与应用情况,并阐明其三个主要特点(建设快、规模大、成本低)和五个主要功能(隔离、分诊、基本医疗、密切监测和快速转诊、基本生活和社会活动)。方舱庇护医院将成为国家应对新冠肺炎疫情大暴发以及未来传染病和突发公共卫生事件的一项有力举措。

引言

方舱庇护医院在中国武汉市首次启动建设,以应对2019冠状病毒疾病(COVID-19,以下简称新冠肺炎)疫情的暴发。“方舱”一词,在汉语语义中隐喻诺亚方舟,是从军队移动集装箱式野战医院借鉴而来,但方舱庇护医院指的是一个新的概念:通过将会展中心和体育场馆等大型公共场馆改建为医疗设施,专门集中收治大量新冠肺炎轻型、普通型患者,使之充分与家人、社区隔离开来,为其提供医疗照护、疾病监测与转诊、生活和社会活动的大型临时医院。

此次中国抗击新冠肺炎疫情所取得的经验表明,方舱庇护医院可以被有效地用来应对公共卫生紧急状况(尤其是传染病),也可以被用于其他原因导致的紧急事件,例如大规模中毒事件或自然灾害等。方舱庇护医院可迅速应急建成,可在短期内提供大量病床,可以为轻型和普通型患者提供基本医疗照护。如果患者病情恶化,可以被迅速地转移到更高等级的医院,接受更加强化的医疗。方舱庇护医院还可以提供情感和社会支持,以帮助患者从人生的困难阶段恢复和走出来。本文记录了此次中国新冠肺炎疫情期间方舱庇护医院的概念和发展,描述了其主要特点和功能,讨论了方舱庇护医院取得成效的关键因素,并建议其他国家或地区可将此理念作为应对新冠肺炎疫情及今后其他大型公共卫生事件政策的重要组成部分。

武汉市方舱庇护医院概述

武汉市是此次中国新冠肺炎疫情的中心。截至2020年3月27日,武汉市已确诊的新冠肺炎病例占中国确诊病例的60%以上[7]。新冠肺炎患者激增给武汉市医疗系统带来了巨大压力。2020年2月初,武汉市指定的治疗新冠肺炎的众多定点医院中,已经没有足够的病床来收治确诊患者,成千上万名轻型和普通型新冠肺炎患者只能家中进行隔离观察。由于医院病床数量极度短缺,武汉迫切需要一种能够快速、大规模提高其隔离和收治能力的举措。在武汉疫情最严重的时期,每天新增数千名新冠肺炎患者。为此,2020年2月5日,武汉市通过改造大型会展中心和体育场馆,开设了首批三家方舱庇护医院。在接下来的几周里,武汉又开设了13家方舱庇护医院。图1展示了方舱庇护医院的床位容量和使用率随时间的变化情况。随着武汉市疫情的平息,方舱庇护医院床位使用率逐渐下降,方舱庇护医院相继休舱:2020年3月1日,第一家方舱庇护医院开始休舱;至3月10日,方舱庇护医院全部休舱。

由于缺乏医院床位,居家隔离是武汉市初期所采取的一种隔离方式,它仅需改变个人行为,无需额外的基础设施投资,是医院隔离的一种重要替代方案。出于以下重要原因,中国决策者决定不再对轻型和普通型新冠肺炎患者进行居家隔离,提出“应收尽收、应治尽治”的防治方略。

首先,居家隔离使患者的家庭成员处于危险之中。中国的早期流行病学证据表明,在所有新冠肺炎患者中,超过一半的患者家庭中至少有一人被感染,并且75-80%的聚集病例发生在家庭内部,这表明家庭内部传播率很高。其次,居家隔离加重了患者的心理负担和痛苦,因为他们知道,他们居家会将自己最关爱的人置于染病的风险之中。第三,一旦居家隔离不能严格执行,其效果会大打折扣。患者可能会违反“居家”这一规定行为,外出办事、娱乐或运动。第四,居家隔离难以组织医疗照护,无法密切地、专业性地监测病情发展,无法在患者病情恶化时及时发现并迅速安排转诊至定点医院。因为,部分新冠肺炎患者可能从轻型和普通型演变为重症,需要迅速转诊到定点医院。在建设方舱庇护医院之前,武汉的居家隔离患者,从出现严重症状到进入定点医院接受重症监护治疗,所需要的时间长达10天,而方舱庇护医院大大减少了这些延误。

随着武汉市新冠肺炎患者日益增多,已无床位安排在医院隔离,而居家隔离亦不可取,大量家庭聚集感染发生,成为疫情发展的极重要原因。因此,亟需一种创新的强力举措来控制武汉新冠肺炎疫情的暴发。为此,专家提出了设立方舱庇护医院的构想并被决策者立即采纳实施:经昼夜施工,迅速改建已有大型场馆为医疗设施,在其中安置大量病床,划分居住空间以及设置用于感染隔离的“三区两通道”,使之具备隔离、分诊和分流患者、医疗照护、监测和转诊、生活照顾和社会支持功能。

方舱庇护医院的设置:“三区”分别为患者住院的污染区、医护人员穿脱防护服的半清洁区、接收用品的清洁区;“两通道”为患者通道与医务人员通道。方舱庇护医院有一些可资借鉴的历史先例,如临时医院、野战医院、紧急庇护所和医院隔离病房,但与以往用于应对公共卫生紧急状况的医疗设施不同,它具有三个主要特点和五项主要功能。

方舱庇护医院的三大特点

方舱庇护医院具有三个主要特点,使其尤其适合于应对武汉市新冠肺炎疫情这样的突发公共卫生事件。

第一个特点是建设快。方舱庇护医院能够充分利用现有建筑的基础设施,快速改造完成。武汉市的前三家方舱庇护医院在29小时内完成了将其他用途的建筑物(例如会展中心或体育场馆)转变为医院的过程,迅速提供了4000张病床。其过程包括对室内空间进行一些重新设计改装,购买和设置病床、医疗设备、医疗补给、病情监测补给、生活用品等。

第二个特点是规模大。方舱庇护医院是借助已有的大型公共场馆,将其改造建成。这些大型场馆转化成为医院后,即可大幅度地提高病床数量和医疗能力。武汉市在3个星期之内建造了16家方舱庇护医院,提供了13000张病床。到2020年3月10日,这16家医院已经为约12,000名患者提供了医疗照护。这些医院有效地支持了新冠肺炎疫情时“应收尽收、应治尽治”方略,照顾和庇护了众多本应居家隔离的患者,使他们避免处于无人看管或未治疗状态。

第三个特点是成本低。将公共场馆转化为可以提供基本隔离和医疗功能的设施可以提供隔离和医疗功能,投资成本低。同理,一旦疫情平息,这些建筑便可恢复其原始用途,避免长期、低效地占用空间,这在人口密集的城市中尤为重要。与一般医院相比,方舱庇护医院需要更少的医生和护士,因此运行成本亦低。其原因在于所有患者的入院诊断相同并且均为轻型或普通型,降低了诊治的复杂性和强度。通过方舱庇护医院有效地隔离并照护新冠肺炎轻型和普通型患者,便可释放一般医院稀缺的医疗资源,例如可提供呼吸支持的住院病房和重症监护室,使其能够专门收治需要强化医疗照护的重症与危重症患者和非新冠肺炎患者。湖北省90%以上的新冠肺炎重症和危重症病例都集中在武汉,当16个方舱庇护医院开始收治患者后,定点医院的床位空置率即从2020年2月4日的4%(在第一家方舱庇护医院使用之前)增至2月22日的16%(在16家方舱庇护医院全部投入使用后)。方舱庇护医院在通过有效隔离患者,减少发病降低医疗负荷的同时,使有限的医疗资源得以根据患者病情严重程度分层、合理使用,显著提高了整体医疗效率。

方舱庇护医院的五大功能

方舱庇护医院的五项主要功能。第一个主要功能是隔离。在方舱庇护医院建成之前,武汉成千上万的轻型和普通型新冠肺炎患者无法入院,只能居家隔离。轻型和普通型患者症状轻微,在日常生活中可能比重症患者更加活跃,与他人的接触也更多,增加了传播的可能性,同时也将家庭和社区成员置于危险之中。方舱庇护医院较之居家隔离,能更有效地隔离新冠肺炎患者。

第二个主要功能是分诊。方舱庇护医院为中国的医疗卫生体系增加了一个额外的医疗照护层级,为应对新冠肺炎疫情提供了一个具有战略性的分诊策略。符合入院标准的轻型和普通型新冠肺炎患者在方舱庇护医院接受隔离和治疗,而重症和危重症患者则在定点医院接受治疗。这种战略性分诊功能释放了定点医院的压力,从而提高了中国应对新冠肺炎疫情的效率和效力。方舱庇护医院使武汉市医疗卫生系统得以将重症和危重症患者(约占新冠肺炎患者的20%)安排在定点医院进行治疗,同时确保能为轻型和普通型患者(约占新冠肺炎患者的80%)提供适宜的医疗照护。

第三个主要功能是提供基本医疗照护,包括可提供抗病毒药、退烧药和抗生素药物,氧气吸入以及心理健康咨询。文中彩框展示了两个病例报告,显示了在方舱庇护医院住院期间的典型病史。为了支持医疗,在第一家方舱庇护医院启用几天后,武汉的医护人员就能够使用由云平台支持的电子信息系统,并与定点医院进行连通,用于保存记录病例、数据传输,以及对医疗质量和结果的监控。

第四个主要功能是密切监测和快速转诊。武汉的方舱庇护医院通过简捷的转诊和转运途径,整合于医疗卫生体系中。方舱庇护医院的医务人员通过一天内多次测量患者的呼吸频率、体温、血氧饱和度、血压来监测疾病的进展。为了进行更加专业的监测,方舱庇护医院还可以使用周边的移动医疗设施进行影像和实验室检查。若发现患者出现以下任何一项临床情况,他们将被迅速转移到定点医院:呼吸频率大于等于每分钟30次;血氧饱和度小于等于93%;氧合指数小于等于300毫米汞柱;肺部影像显示在24—48小时内病变进展超过50%;发现其他严重慢性疾病或该疾病急性加重,包括高血压、糖尿病、冠心病、癌症、慢阻肺、哮喘、间质性肺疾病、肺心病或免疫抑制。医务人员还可通过一些特殊的检测方法,例如核酸检测和胸部CT扫描,以确保在特定患者中能迅速发现并确认其健康状况的恶化(见文字框)。截至2020年2月29日,即第一家方舱庇护医院休舱的前一天,被转移到定点医院的患者总数占方舱庇护医院住院病人总数的13%。2月29日之后,该比例有所增加,因为所有在方舱庇护医院休舱前未出院的患者都统一转至已经空出大量床位的定点医院。总之,与居家隔离相比,方舱庇护医院可能大大减少了从病情恶化到转入定点医院的时间。方舱庇护医院的病人符合以下所有条件时即可办理出院:体温正常超过3天,呼吸系统症状明显改善,肺部成像显示炎症明显吸收,连续两次(至少间隔1天)对新冠病毒进行的核酸检测呈现阴性[6]。在从方舱庇护医院出院前,病人要洗澡,穿上新洗过的衣服,并喷洒消毒剂。出院后,患者还需在武汉的隔离点(如酒店)观察两个星期后再回家。

第五个主要功能是基本生活和社会活动。对于医院中接受照护的大量患者来说,必要的生活功能,包括庇护、住宿、食物、卫生设施和保洁是必不可少的。此外,社交活动旨在促进患者的康复,减轻被确诊为新冠肺炎和隔离可能引起的焦虑状况。中国将方舱庇护医院作为轻型患者社区,患者与未感染新冠肺炎的人群隔离,但彼此间依旧互相支持并参与社会活动。医务人员除了提供医疗照护外,还提供了情感支持;社区活动包括一起吃饭、看电视、跳舞、读书和庆祝生日等。

方舱庇护医院运行的关键因素

作为控制疫情策略的一部分,方舱庇护医院需要多种支持策略和解决方案,包括人力资源策略、沟通和公众参与策略、治理结构、预防院内感染并为患者提供一定程度的隐私保护措施。

人力资源

如前所述,方舱庇护医院可以提高应对新冠肺炎疫情的效率,因其将不需要强化或复杂照护的患者,从需要员工较多的定点医院转移至需要员工较少的方舱庇护医院。这一效率的提高可能在某种程度上缓解了疫情中医务人员总体上的短缺,但是另一方面也还可能需要额外的医务人员来支援方舱庇护医院,以充分应对日益严峻的疫情。中国动员了全国各地的医务人员支援武汉以应对新冠肺炎疫情——方舱庇护医院中的大多数医务人员都来自湖北省以外的地区,而这些医务人员全部具有医师或护士执业资格。在前往方舱庇护医院之前,这些医务人员接受了有关新冠肺炎自然病程以及诊断、治疗、预防并发症、预防自身被感染的专门培训。医务人员和辅助人员还接受了有关电子病历系统、药物供应管理、方舱庇护医院出院和转诊管理的专门培训。

沟通和公众参与

中国在早期应对新冠肺炎疫情时就意识到,强有力的沟通和公众参与战略是确保民众了解方舱庇护医院并支持其使用的关键。相关部门多次发布公告、举行新闻发布会,向公众介绍方舱庇护医院。此外,公务人员和医务人员也接受了采访,解释医院的宗旨和职能。方舱庇护医院开始运行后不久,患者和医务人员即以传统和新媒体的形式公开他们在医院的相关经历,为方舱庇护医院的新闻及专题报道提供了有效补充。

治理结构

为了协调应对新冠肺炎疫情的相关工作,中国政府成立了由总理领导的中央应对新冠肺炎疫情工作领导小组,以及由副总理率领的中央赴湖北指导组。此外,还建立了国务院联防联控机制,以协调政府各部门的防疫措施。国家卫生健康委牵头联防联控机制,会同相关部门实行联防联控,全力应对新冠肺炎疫情。联防联控工作机制下设多个工作组,包括科研攻关、医疗救治、和后勤保障。中央赴湖北指导组决定建设方舱庇护医院,国家卫生健康委指导设计实施。最后,由武汉市新冠肺炎防控指挥部建设方舱庇护医院,并负责其日常运行,包括医疗照护、医疗相关补给和食品的采购与供应、水电等公共设施和安全保卫。

医院内感染防控

为降低方舱庇护医院中患者之间以及患者与医护人员之间的院内感染风险,所有入院患者都必须是核酸检测阳性的新冠肺炎确诊病例,彼此无新冠交叉感染之虞,同时入院前流感筛查结果阴性,以避免携入流感传播。在医院里,病人还需戴上口罩以进一步降低呼吸道传染风险。减少医院内感染的常规措施包括对卫生工作者进行强化培训,并制定标准操作程序和规程,指导如何规范地使用防护设备和穿行污染区、半清洁区和清洁区。这些措施确保了方舱庇护医院院内感染的风险不高于传统医院。

隐私保护

为确保一定程度的隐私,与传统医院类似,方舱庇护医院设有隔板,将床位单元分隔成类似医院房间和病房的空间。此外,男女居住在不同的区域。例如,在某方舱庇护医院,男女患者分别住在一楼和二楼。

与临时医院和应急野战医院的比较

方舱庇护医院看起来与其他国家以前在传染病流行中使用的临时和应急野战医院有相似之处,例如,在1918—1919年大流感时期的美国和2014年暴发的埃博拉疫情时的非洲国家曾经使用过的应急医疗设施。但是,它们在几个重要方面有所不同。首先,方舱庇护医院的建立是为了隔离那些最有可能传播感染的轻型和普通型患者,因为他们症状轻微,在日常生活中可能更加活跃,更易与家庭和社区成员接触。第二,方舱庇护医院起到了重要的分诊作用,即严格按病情的轻重将患者分开,而这并非以前的临时和应急野战医院的关注重点。第三,方舱庇护医院已成为国家应对突发大型公共卫生事件时医疗照护的一种标准化方式,它并非只是为简单扩充医疗容量而采取的暂时性和应急性措施。此标准化方式通过以下方面得到支撑:严格的质量控制和改进程序,遵照传染病医院标准进行区域划分,符合公共卫生基础设施建设标准的空调、通风系统和卫生间设施。第四,比之以往的临时和应急野战医院,方舱庇护医院能够在更短的时间内大幅度地提供更多的病床。最后,与临时和应急野战医院相比,方舱庇护医院不仅是医疗设施,而且还是社会空间,为大量与家人和社区隔离的患者提供必要的生活、情感支持和社会参与。从某种意义上说,方舱庇护医院是轻型和普通型新冠肺炎患者的社区。

方舱庇护医院是其他国家或地区应对新冠肺炎疫情的一项可采取的重要措施

随着疫情在全球蔓延,新冠肺炎患者急剧增多,很多国家的传统医院面临床位短缺的困境。例如,在意大利,一些地方政府已要求医院管理者腾出重症监护室床位来收治新冠肺炎病人,并将非急需施行的手术减少了70%。截至3月10日,意大利伦巴第地区超过80%的医院床位都被新冠肺炎患者占据。

中国已开始援助意大利、伊朗、塞尔维亚等国家,帮助其制定政策以控制新冠肺炎疫情,并根据当地国情谋划建设方舱庇护医院。作为这项国际合作的一部分,中国已将与方舱庇护医院有关的政策、管理手册和临床指南译成相关国家/地区的语言。中国还向其他国家派出了在建造和运行方舱庇护医院方面具有直接经验的专家,为其中央和地方政府提供咨询服务[72,73]。

与中国类似,塞尔维亚正通过将公共场馆改建为方舱庇护医院来隔离和治疗新冠肺炎轻型和普通型患者。伊朗、美国、英国和西班牙等国家也正在实施类似方舱庇护医院的措施。包括撒哈拉以南非洲和亚洲在内的许多其他国家可能也需要采取这些措施,以确保有效地隔离和照顾大量轻型和普通型新冠肺炎患者。

结论

在武汉市新冠肺炎疫情暴发期间,方舱庇护医院接收了逾万名患者,提供了高质量的临床治疗和照护,并且实现了重要的分诊功能。早期的描述性证据表明,方舱庇护医院是中国成功控制新冠肺炎疫情的一项主要原因。武汉市确诊病例数自第一个方舱庇护医院开始收治病人的12天后,即2020年2月18日开始稳步下降。随着新感染病例数持续下降,所有方舱庇护医院均已休舱。未来的研究应确定方舱庇护医院对新冠肺炎发病率和人群健康指标的因果影响。

面临新冠肺炎疫情的其他国家宜考虑将方舱庇护医院作为其公共卫生应急举措的一部分。在未来大型公共场馆(如会议中心、展览中心、体育馆、工厂、仓库等)的设计和建设标准中,应整合便于将这些基础设施改造为方舱庇护医院的因素,如可快速拆卸的内部设备,能够通过病床的足够大的入口,和能够减少交叉感染风险的通风系统等。相信采纳方舱庇护医院方案,将会有助于提高世界许多国家和地区应对此次新冠肺炎疫情及未来疫情和灾难的能力。

本文转载自柳叶刀期刊。

本文转载自其他网站,不代表健康界观点和立场。如有内容和图片的著作权异议,请及时联系我们(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
医院,庇护,方舱,患者,肺炎

人点赞

收藏

人收藏

打赏

打赏

我有话说

0条评论

0/500

评论字数超出限制

表情
评论

为你推荐

相关文章

推荐课程


精彩视频

您的申请提交成功

确定 取消
×

打赏作者

认可我就打赏我~

1元 5元 10元 20元 50元 其它

打赏

打赏作者

认可我就打赏我~

×
打赏

扫描二维码

立即打赏给Ta吧!

温馨提示:仅支持微信支付!