肿瘤与VTE：伯仁不可因我而死

正所谓：我不杀伯仁，伯仁却因我而死。

深静脉血栓（VTE）是恶性肿瘤最常见的并发症之一，可导致肿瘤患者出血、血栓复发、死亡等。据统计，VTE是仅次于恶性肿瘤本身而导致患者死亡的第二大原因。

据统计，肿瘤并发VTE患者中61%表现为为无症状，极易漏诊。恶性肿瘤患者2年累计VTE发病率为 0.6%~7.8%，是非恶性肿瘤患者的7倍。恶性肿瘤患者诊断VTE后6个月死亡率高达40%，其1年生存率为12%，仅为非肿瘤患者的1/3。并且VTE相关的死亡中，只有7%的患者在生前诊断，而高达59%经证实生前未诊断肺动脉栓塞（PE）。

为何VTE会如此嚣张对待肿瘤患者？

通过解读NCCN指南和的图1的数据不难看出，肿瘤各个阶段治疗都会增加VTE风险，单纯化疗和含化疗的治疗方案尤甚。

图1：放化疗及手术均可导致肿瘤患者VTE风险增加

通过图2、图3则能很明显的看出在整个病程中，确诊、治疗以及肿瘤复发转移、姑息治疗是患者VTE风险的两个高峰期，并且肿瘤分期越晚，患者VTE风险越高，所以，对于评估抗凝治疗的获益和风险后需要抗凝治疗的患者来说，肿瘤抗凝治疗是一个长期的、持续性治疗。

图2：肿瘤患者在疾病不同时期始终伴有高VTE风险

图3：肿瘤分期与VTE风险

中国临床肿瘤学会（CSCO）发布的《肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南（2019版）》中明确的指出：DVT、PE的治疗均应以抗凝为基础。如何选抗凝药物？

EINSTEIN DVT/PE研究结果显示，对于肿瘤相关VTE，利伐沙班与LMWH/VKA相比，疗效确定，出血风险降低达58%。

SELECT-D研究结果显示：与肝素相比，利伐沙班显著降低VTE复发风险57%。

图4：SELECT-D研究结果

通过上述研究结果可以看出，利伐沙班在疗效和安全性与低分子肝素旗鼓相当，但是从CAEMEN研究结果可以看出，LMWH依从性差强人意。

鉴于上述等原因，近年的指南和专家共识逐渐开始建议将新型口服抗凝药作为治疗肿瘤相关VTK的一线药物使用。

2019第1版的NCCN指南推荐肿瘤相关VTE优选的单药治疗方案有LMWH、利伐沙班、碘达肝葵钠UFH(IV+SC或SC)。

2019年ASCO指南推荐：起始抗凝可采用：LMWH、UFH或利伐沙班；长期抗凝首选LMWH、艾多沙班或利伐沙班治疗6个月。

2019年CSCO指南推荐：肠外抗凝剂、口服直接Xa因子抑制剂、华法林。

需要注意的是抗凝药使用是需要具体分析的，对于消化道肿瘤、泌尿生殖道肿瘤等某些肿瘤来说，抗凝药的使用会使出血性风险增加，建议谨慎使用。