各种低钾血症的诊断思路,快收藏!

2020
04/27

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曹心 / 医学之声
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低钾血症是临床上常见的电解质紊乱,钾的主要生理作用包括维持细胞的正常代谢,维持细胞内容量、离子、渗透压及酸碱平衡,维持细胞膜的应激性和心肌的正常功能。

低钾血症是临床上常见的电解质紊乱,钾的主要生理作用包括维持细胞的正常代谢,维持细胞内容量、离子、渗透压及酸碱平衡,维持细胞膜的应激性和心肌的正常功能。钾代谢失常,尤其是低钾血症在临床中十分常见。了解生理性调节钾代谢的因素,有助于我们寻找低钾血症的原因。只有寻找到低钾血症的病因,我们才能够更好地预防低钾血症,今天我们来探讨低钾血症的诊断思路。

一、什么是低钾血症:血清钾浓度<3.5mmol/L;

二、低钾血症的病因有哪些?

1、缺钾性低钾血症:指机体总钾量、 细胞内及细胞外钾均降低。

1)、摄入不足:昏迷,长期厌食或禁食(总的就是指摄入不足)(钾普遍存在于各种食物中,除特殊情况如禁食外,一般因摄入不足而致低钾血症者少见。如每日钾的摄入量少于3克,并持续2周以上,才可发生低钾血症)。

2)、排出过多:

(1)胃肠丢失:呕吐、腹泻、胃肠引流、透析等,是比较常见的原因。

(2)肾脏丢失。

①肾脏疾病:急性肾衰多尿期(通过尿排出)、肾小管性酸中毒(近端肾小管重吸收碳酸氢根离子能力下降或者是远端肾小管分泌氢离子的能力下降,不管是哪一种情形都会导致钾离子被大量的排泄)、Liddle综合征(假醛固酮瘤增多症)。

②内分泌疾病:原发性醛固酮增多症、继发性醛固酮增多症(肾动脉狭窄、Bartter综合征、肾素瘤)(保钠保水排钾)、库欣综合征、糖尿病酮症酸中毒(呕吐)、高血糖高渗状态(呕吐)、胸腺瘤。

③药物性:利尿剂、泻药、糖皮质激素、甘露醇、大量输注葡萄糖、高渗糖、补钠过多、β受体激动剂、长期服用复方甘草片(甘草有弱皮质激 素样作用,长期、大剂量应用,会引起水钠潴留和低血钾 )。特别注意PPI类药物:如奥美拉唑,会导致低镁血症,从而导致低钾血症。

④酸中毒、碱中毒恢复期。

(3)其他丢失:大面积烧伤、放腹水、腹膜透析、腹腔引流。

2、转移性低钾血症:指细胞外钾转移到细胞内,机体总钾量正常,细胞内钾多,细胞外钾低。

1)、酸中毒恢复期。

2)、使用葡萄糖及胰岛素。

3)、低钾性周期性瘫痪:家族性低血钾性周期性瘫痪(既往及家人有无类似发作史,应考虑低钾型周期性瘫痪,为常染色体显性遗传或散发的疾病 )、特发性周期性瘫痪、伴随Graves病的周期性瘫痪。

4)、严重疾病急性应激状态儿茶酚胺分泌增多。

5)、叶酸、维生素B12治疗贫血过程中新生红细胞迅速利用钾。

6)、反复输入冷存红细胞。

3、稀释性低钾血症:指细胞外水潴留,使细胞外钾相对降低,机体总钾量及细胞内钾正常。见于过多过快补液而未及时补钾。

4、合并低镁血症是常见的顽固性低钾的原因。

以上就是低钾血症的基本包括的原因。

三、低钾血症思路:

1、问病史很重要(第一手信息)。

(1)有无钾摄入减少史,比如昏迷、消化道梗阻、长期厌食、禁食等。

(2)有无经胃肠道及皮肤丢失史,比如呕吐、腹泻等。

(3)有无使用特殊性药物,如利尿剂、泻药、减肥药、糖皮质激素、胰岛素、钙剂、甘露醇、大量输注葡萄糖、高渗糖、β受体激动剂、补钠过多、长期服用复方甘草片等,有无过多过快补液而没补钾。

(4)有无治疗贫血。

(5)有无慢性肾脏疾病或恶性高血压、肝硬化腹水、心衰。

2、有无低血钾的症状:如肢体瘫痪、心悸、腹胀及夜尿增多等。

3、有何疾病伴随症状:如伴怕热多汗、多食、腹泻、消瘦、易怒、心悸者应做甲状腺功能检查,判定是否为甲状腺功能亢进症。如伴有高血压要考虑醛固酮增多症。

4、查体:除了低钾血症本身所致的肌无力及心律失常外,还应注意有无一些特殊的临床体征。如向心性肥胖、皮肤紫纹及高血压提示皮质醇增多症。如心率快、甲状腺肿大及突眼提示可能为Graves病。

上述如果都没有,则需要进入下一步鉴别肾脏疾病和内分泌疾病引起的肾脏丢钾,而这是重点,也是难点。逐渐完善甲状腺功能、血醛固酮、血浆皮质醇、血浆肾素活性、血镁、血磷、垂体、肾上腺CT等等。

先查甲状腺功能,如果正常,则进入下一步。

检查血醛固酮的水平。

(1)如果血醛固酮减少或无明显变化,则需考虑是否存在类醛固酮增多的情况如cushing综合征、liddle综合症、11b羟化酶、17a羟化酶缺陷(这些疾病都起病早,属遗传性基础)。

① 查血浆皮质醇,如果升高,且无昼夜节律,结合患者有向心性肥胖、满月脸、多血质、皮肤薄、紫纹、高血压等,考虑Cushing综合征可能,进一步完善垂体CT或MR(排除垂体微腺瘤,最常见)、肾上腺B超或CT或MR(排除肾上腺皮质腺瘤及肾上腺皮质癌),也应完全相关检查排除异位ACTH综合征(是垂体以外恶性肿瘤产生ACTH所致,如小细胞性肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等)。

②若血醛固酮减少,结合患者有高血压,在儿童起病,有家族遗传史,考虑Liddle综合征可能。

③若患者性征异常,考虑11b羟化酶、17a羟化酶缺陷可能。

(2)如果患者血醛固酮升高,则进入下一步检查。

检查血浆肾素活性。

(1) 如果肾素活性降低,结合患者有高血压、血管紧张素降低,则考虑原发性醛固酮增多症可能,进一步完善肾上腺B超或CT或MR(排除醛固酮瘤),以及完善赛庚啶试验(排除特发性醛固酮增多症)。

(2) 如果肾素活性升高,则考虑继发性醛固酮增多症,继续进入下一步检查。

下面总结流程图:


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