病人组团洗桑拿?官方“通缉”昆明这家医院,举报最高奖5000

2020
04/26

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春城晚报
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昆明市医疗保障局通过官方微信公众号,发布了向社会公开征集昆明普济医院涉嫌欺诈、骗取医疗保险基金案件线索的公告,欢迎广大市民积极举报或提供调查线索,将对符合条件的热心人士依法依规给予奖励。

本应在医院住院治疗

吃药打针的患者

却在同一时间出现在

距离医院16公里之外的

一家酒店洗桑拿、泡澡

这是怎么回事?

4月15日,昆明市医疗保障局通过官方微信公众号,发布了向社会公开征集昆明普济医院涉嫌欺诈、骗取医疗保险基金案件线索的公告,欢迎广大市民积极举报或提供调查线索,将对符合条件的热心人士依法依规给予奖励。

这是昆明市医疗保障局成立以来,首次通过公开征集线索的方式,向医院伙同医保参保人欺诈骗保的行为“亮剑”。

23日,记者了解到,目前该局已初步掌握这家医院的欺诈骗保违法事实,希望通过群众的力量继续扩大调查范围。

医院顶风作案邀约参保人住院

前20名“回头客”2年骗套53万余元

在昆明市医疗保障局打击欺诈骗保的工作中,昆明普济医院去年就已被列为重点监管对象。

“第一次收到昆明普济医院涉嫌欺诈骗保的线索是在2019年6月中旬,当时我们根据市民提供的举报线索,对该医院进行了调查,并派出第三方机构对其财务状况进行了核查。按照预警监管方式,市医保局将该医院列入了橙色预警监管对象。”市医疗保险管理局孙副局长介绍。

即便如此,昆明普济医院仍然没有停下“顶风作案”的脚步。2019年12月,市医保局再次接到了市民举报的线索——本应在医院住院治疗的参保人组团去某家酒店洗桑拿。而根据后来市医保局调阅的医保相关数据,正当这些参保人组团洗桑拿时,他们打针、吃药的数据也在源源不断通过后台上传。

“接到线索后,我们兵分几路到酒店、医院等进行了调查取证,调阅了医院上传的医保数据等内容,查实了主要被举报的事实,该医院确有邀约、诱导参保人住院骗取医疗保险基金的行为。”从医保系统中调阅的相关数据显示,从2018年1月1日至2019年12月,仅住院频次前20名的邀约住院参与人员涉及医保统筹基金支付即高达53万余元。

住院不需任何检查

医生还会打电话喊患者来住院

在昆明普济医院邀约、诱导参保人住院的过程中,不少参保人和院方形成了“攻守同盟”。在调查过程中,只有部分人愿意承认自己参与了邀约住院。

“目前我们针对数十名频繁参与昆明普济医院住院的参保人住院记录等进行了调查,这些参保人两年间平均住院次数在5—6次,最多的达到8次。”

通过邀约住院的方式,大部分参保人入院时象征性地缴纳一定的费用,出院时不仅可获全额返还,还可以开走一批药物,如果介绍其他人前来住院还能获得介绍费。

“而在对涉事的参保人进行询问时,仅有部分人员承认参与邀约住院的违法事实,还有一部分组织者和医院建立了一种‘攻守同盟’的关系,口径完全一致,拒不承认违法违规行为。”孙建才介绍。

在调查中,还发现一个重要线索。在该院住院医生手里有一个小本子,上面记录了数百名“患者”的个人信息。调查显示,这些“患者”并不需要做任何门诊检查即可住院,甚至医生会主动打电话喊患者来住院。

“根据医保服务协议,昆明普济医院这些行为都属于欺诈骗保行为。而且是在国家、省、市严厉打击欺诈骗保期间顶风作案的一个典型。”孙建才说,该院涉嫌减免参保人自付费用、诱导邀约参保人住院、伪造医疗文书、未经检查治疗收治患者住院等手段,骗取医保基金,时间跨度长、金额大,情节十分恶劣。

扩大范围深查深挖

隐瞒真相做伪证的参保人将被停保

目前,昆明普济医院已被关停医保支付系统。在查清基本事实的基础上,昆明市医保局将扩大战果,对这家医院的违法情况进行深查深挖。

因此,面向社会公开征集这家医院欺诈、骗取医疗保险基金的案件线索。目前,已接到相应举报线索,正在进一步展开调查。

昆明市医保局基金监管处处长胡晓宏介绍,目前,群众参与打击欺诈骗保的知晓率和积极性仍然不高。

“这次公开向社会征集线索,就是希望可以通过这种方式,在掌握了基本事实的基础上,继续深挖该医院欺诈骗保的更多事实。对于参与过该院邀约住院活动的参保人,如果能积极配合医保部门调查、主动提供案件线索,促进案件调查进展的,我局将视情形予以2000—5000元的奖励。”孙副局长表示。

对于参与了该院邀约住院违法活动骗取医保基金的参保人,拒不配合医保部门调查处理,或者在调查过程中隐瞒真相、出具伪证的,市医保局将根据国家医疗保障局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》要求,暂停其医保直接结算并视涉案情节做进一步处理。

此次向社会公开征集线索,是市医保局成立以来第一次采用这种方式。胡晓宏介绍,为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为,云南省出台了《云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》。

据孙副局长介绍,自从公开征集线索以来,市医保局已收到了相关市民的线索举报。目前正在开展调查和核实工作。

提供线索者可获2000—5000元奖励

凡有关于此案件线索的市民,可在今年5月20日前,拨打昆明市医保局举报电话0871—63965526进行举报。

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