在呼吸科,一定要利用好病原学这把钥匙

2020
04/26

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木木先生 /  医学之声
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呼吸科医生可以通过血培养,痰培养,支气管镜肺泡灌洗液培养及活组织病理检测,从而明确病原学诊断。

在呼吸科的工作中,越来越感觉到病原学的重要性,在病房里难免会遇到患者家属这样的质疑、不满,大夫,这都看了十多天了怎么体温还不降?大夫,这么长时间了咳嗽,咳痰怎么还不见好转?大夫……这也就凸显出病原学的重要性,只有明确病原学检查,才能从对症治疗向对因治疗的方向转变,那么如何准确的明确病原学呢?我们可以通过血培养,痰培养,支气管镜肺泡灌洗液培养及活组织病理检测,从而明确病原学。

通过以下两个案例,来看看病原学的重要性:

案例一

这是一位老年女性,以“发热伴咳嗽、咳痰40天”为主诉入院。

现病史:40天前患者受凉后出现发热,体温中午为著,最高38℃,伴咳嗽、咳痰,灰白色痰,量少,无心慌、乏力;无头晕、头痛,无胸痛、呼吸困难,无恶心、呕吐、咯血,无腹痛、腹泻等伴随症状,于家口服感冒药后仍反复发热,遂就诊于当地医院诊断为肺炎,给予左氧氟沙星、头孢他啶抗感染治疗,症状未见明显缓解,现为进一步诊治,来我院。

既往体健。

个人史、婚育史、家族史无特殊。

辅助检查:胸部CT:双肺多发斑片状密度增高影。

患者入院后就分析,患者外院胸部CT提示肺部感染,已经给予抗感染治疗,但症状未见明显缓解,于是给予完善痰培养:

抗酸染色:阴性;肺炎支原体培养:正常细菌群生长;痰革兰染色剂真菌涂片:仅查见杂菌+++,余均阴性。

看到这,既然没有培养出病原菌,那么就给予经验性治疗,应用了哌拉西林他唑巴坦,一周后患者仍反复发热,咳嗽、咳痰也没有明显好转。怎么办?难道就这样止步不前了?

于是建议患者做个支气管镜检查,看看能否会有收获。

镜下见气道慢性炎症,行灌洗液检查:

GM试验:曲霉菌半乳甘露聚糖定量:1.21ug/L;灌洗液培养:见黄曲霉菌复合群(少量);

终于得到了想要的结果,立即给予氟康唑抗真菌治疗,3天后患者体温开始下降,咳嗽、咳痰症状也有所好转。

2周复查胸部CT是这样的:右肺下叶密度增高影范围较前范围缩小,密度较前减低。

3周后,患者体温降至正常,咳嗽、咳痰症状基本消失,嘱其院外继续口服伏立康唑抗真菌治疗,定期复查。

案例二

这是一位中年男性,以“间断发热1月余”为主诉入院。

现病史:1月前患者无明显诱因出现发热,体温最高40℃,无咳嗽、咳痰、咯血;无头晕、头痛,无胸痛、呼吸困难,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻等伴随症状,于当地医院行血培养查见:铜绿假单胞菌,并行药敏试验(见图表1),给予哌拉西林抗感染治疗,症状未见明显缓解,现为进一步诊治,来我院。

图表1

既往史:高血压病病史5年,血压最高170/95mmHg,平素口服氨氯地平降压,血压控制可。

个人史、婚育史、家族史无特殊。

当了解完这些情况之后,心中生起很多疑问,既往患者血培养已经查明病原菌,且用的药也是敏感的,但是患者症状仍未得到控制,到底什么原因呢?

于是想着给患者做个痰培养吧,痰培养仍查见了铜绿假单胞菌,行药敏试验结果和血培养相差无几,于是想着换一种抗生素会不会有效,于是给予应用了头孢他啶,结果却是令人失望的,患者体温还是居高不下。

那就使用最后的武器吧,没错,就像你所想象的那样,给患者做了支气管镜检查,并行肺泡灌洗。

灌洗液培养及药敏试验如下:

灌洗液仍然查见了:铜绿假单胞菌,药敏试验见下表:

仔细与图表1对比发现,为什么会出现之前敏感的变为了耐药或者中介,耐药的却变成了敏感,感觉好奇怪,难道结果出错了?详细询问化验室后,结果并没有出错,反而数落了我一通,对我说不同的标本,其结果会出现不同。哈哈,怪我孤陋寡闻了,既然,对于参考血培养结果治疗效果不佳,那就试试这个吧。于是选用对其敏感抗生素阿米卡星治疗,令我惊喜的是,在使用后的第三天,患者体温竟然快速的往下降了,正如你想的那样,经过一个多星期的治疗,患者好转出院。

通过以上两个案例分析,你是否感觉到病原学的重要性了呢?也许你会发现对于不同标本行病原学检查出现不同结果怎么办?那么,你可以做出这样的理解,对于支气管镜下的灌洗液培养及活组织得到的结果,要比血培养和痰培养要更有临床指导治疗意义。

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