治疗新冠患者又遇新难题,医生:解决起来很棘手

2020
04/23

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凌武娟(编译) / 健康界
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20%的重症新冠患者出现了这个问题,且原因不明。

麻省总医院医疗重症监护室主任凯瑟琳·希伯特(Kathryn Hibbert)治疗一位新冠肺炎重症患者是遇到了难题——患者血压骤降时,希伯特尝试将静脉输液管插入他手腕的动脉,却发现血管被血块堵住了。

希伯特用新针头再次尝试,还是被阻塞了,终于在第三次成功将输液管插入患者动脉。希伯特说:“这种情况一次都少见,更何况发生了两次。”

ICU患者更容易出现凝血

希伯特和其他医生都发现,一些感染了新冠病毒的患者血管容易形成血凝块,如果血凝块进入心脏或肺部,可能会危及生命。

纽约市Weill Cornell Medicine的血液学家杰弗里·劳伦斯(Jeffrey Laurence)说:“我在ICU看到了大量与新冠肺炎相关的凝血问题,数量是前所未有的。血凝块问题似乎在新冠肺炎重症患者中普遍存在。”

根据4月15日发表的一项研究,劳伦斯和他的同事解剖了两名患者的尸体,患者肺部和皮肤表面下方都有凝血。他们还发现了三名在世患者的皮肤表面下也有凝血。

荷兰4月13日发表的一项研究也表明,ICU的新冠肺炎患者凝血率“非常高”。

4月上旬,来自中国、美国、澳大利亚和加拿大等国30多家医院专家曾就这一问题进行了讨论。他们的结论是:尚不清楚确切原因,但新冠肺炎患者可能更易出现凝血。

“这是目前对新冠肺炎讨论最多的问题之一。”纽约蒙特菲奥雷医学中心(Montefiore Medical Center)重症医学科主任米歇尔·龚(Dr. Michelle Gong)说。

西奈山医院(Mount Sinai Hospital)神经外科医生莫科(Dr. J Mocco)表示,一些医生认为新冠肺炎不仅仅是一种肺病,有一位年轻的感染者出现的第一个症状是中风。

造成凝血的具体原因却不明

在ICU卧床不起,对于任何患者来说,都是形成血栓的“完美条件”。

龚说:“甚在新冠肺炎之前,我们就怀疑ICU中的患者凝血风险很高,所以处于高度戒备状态。”

但他们预感,在ICU的新冠肺炎患者可能比其他患者发生的凝血更多。

荷兰对ICU中184例新冠肺炎患者进行的研究发现,超过20%的患者有凝血问题。一项对中国武汉市81名新冠肺炎患者的研究发现,患者凝血的发生率为25%。

哥伦比亚大学欧文医学中心的心血管医学研究员贝努德·比克德利(Behnood Bikdeli)博士称这些数字是“警报”。

比克德利说,新冠肺炎患者凝血风险特别高可能有三个主要原因。

其一,绝大多数因新冠病毒而病重的患者都有其他健康问题,例如糖尿病、心脏病和高血压。这些患者,不论是否患有新冠肺炎,都比健康患者具有更高的凝血倾向。

其二,新冠病毒杀死患者的一种方式是“细胞因子风暴”,即人体感染微生物后,免疫反应自动启动,引起体液中多种细胞因子迅速大量产生,是引起急性呼吸窘迫综合征和多器官衰竭的重要原因。由冠状病毒、流感或其他原因而经历该风暴的患者发生凝血的风险更高。

第三个原因是新冠病毒本身可能会引起凝血。

医生们说,很难确切知道他们在ICU中看到新冠肺炎患者凝血的背后是什么。

同是哈佛医学院导师的希伯特说:“我的直觉告诉我,可能有一部分新冠肺炎患者真的有不正常的凝血,而且这种情况的发生频率超出了我们的预期。”

不过她迅速补充说,尽管如此,医生的直觉是“出了名的误导”,还需要进行研究以深入了解新冠肺炎患者频繁发生凝血的原因。

治疗新冠患者的凝血很棘手

解决这些凝血问题可能很棘手。

虽然通常认为低剂量的血液稀释剂可防止凝血的发生,而且风险较低,但在某些患者中这可能不足以预防凝血,而且加大剂量可能会使患者流血过多,有可能致命。

龚说,在蒙特菲奥雷医学中心,他们已经开始给所有新冠肺炎患者使用低剂量的血液稀释剂以防止出现凝血。

西奈山医院也制定了类似的治疗方案。西奈山医院总裁大卫·雷驰(Dr. David Reich)说:“可能,只是可能,预防凝血可以减轻新冠肺炎的症状。”他还表示,新的治疗方案不会用于高风险患者。

并非所有医院都采取了这一做法,但他们仍在担心。

范德比尔特大学医学中心(Vanderbilt University Medical Center)医学副教授托德·赖斯(Todd Rice)说:“这是不正常的,而且我们很想知道,血凝块是不是这些患者死亡的原因之一。”

这使医生们陷入了困境。一些患者可能会因新冠肺炎病症很重,且他们的血液测试表明D-二聚体水平升高(表明可能存在凝血问题)而从大剂量的血液稀释剂中受益。

希伯特说,哈佛大学的医生建议对这些患者进行血液稀释剂的大规模研究。

龚也认为迫切需要进行这种快速试验。

Weill Cornell Medicine的血液学家劳伦斯说,由于治疗凝血可能非常棘手,因此他首先想弄清楚造成凝血的原因。他说:“我们正在寻找造成这种情况的原因。”

一些相关研究对此问题进行梳理后,医生们对新冠肺炎患者更加警惕。

希伯特介绍说,最近一名护士在给一位新冠肺炎患者进行肾脏透析时,必须对患者不断地使用一种称为肝素(heparin)的血液稀释剂,因为患者凝血产生的血块不断堵塞机器导管。

希伯特说:“让护士在患者床边给药肝素以防止机器阻塞,这种情况太罕见了。”她说,她在等有一天有研究能够确定新冠肺炎患者出现凝血问题的频率以及如何处理。

参考资料:

1. CNN: Doctors try to untangle why they're seeing 'unprecedented' blood clotting among Covid-19 patients

2. Reuters: Alarmed as COVID patients’ blood thickened, New York doctors try new treatments

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