大咖访谈|南月敏教授:肝纤维化、肝硬化的诊疗策略及管理经验

2020
04/21

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张一帆(整理) / 健康界
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肝病大咖专访,专业诊疗来袭。

为了更好了解肝纤维化、肝硬化的合理诊断和治疗,健康界邀请到河北医科大学第三医院中西医结合肝病科主任、中华医学会肝病学分会候任主任委员南月敏教授,为我们带来肝纤维化、肝硬化的诊疗策略及管理经验的精彩访谈。

南月敏教授采访(标清)

健康界:2019年《肝纤维化诊断及治疗共识》的推出为中国肝纤维化诊治提供更规范的实践指导,该共识整体简化了诊疗流程,更加适用于基层肝纤维化患者的治疗和管理。能否请您为我们介绍一下共识中的亮点与肝纤维化患者治疗管理的要点?

南月敏教授:肝纤维化诊断及治疗共识(下文简称为共识),突出并规范了肝纤维化诊断的策略和方法,包括国际上公认的一些无创方法和一些诊疗模型。共识严格呈现出肝组织病理学的不同诊断方法的差异,使医生在临床应用中更加方便,更有利于治疗效果的评估。目前国内外还没有抗肝纤维化治疗的特效药物,因此还是以病因治疗为主。

病因治疗包括:

(1)结合不同疾病的诱因、感染及非感染的因素进行治疗

(2)对病毒性肝炎进行抗病毒治疗

(3)对胆汁淤积性肝病进行针对性措施

(4)对自身免疫性肝病进行的免疫抑制治疗

(5)新发的一些疾病治疗

(6)对于非酒精性脂肪性肝病等良性疾病,进行戒酒以及生活方式的调整

对于肝病的炎症期,要进行抗炎抗纤维化治疗,而在没有特效药物的情况下,主要是联合中医方法和病因治疗阻止疾病进展。

健康界:肝活检是肝纤维化诊断的“金标准”,但由于肝活检存在诸多弊端,如费用高、有并发症风险等,因此肝纤维化无创评估近年来逐渐在临床中得到应用。您认为这两种诊断方式有何差别?在临床中应如何选择这两种检测方法?  

南月敏教授:肝穿活检可以帮助明确炎症纤维化的分级分期、指导临床治疗以及判断病因,是大家公认的最准确方法,也被称为金标准。虽然临床检测有时也能够找到病因,但肝组织学观察可以更加明确其病因及疾病进展。当然肝活检价格相对于其他无创方法较贵,另外它存在一定的创伤性,和患者接受起来有一定困难,但是对肝病科来说属于常规操作,只要严格掌握它的适应症和禁忌症,操作是比较安全的。

近年来,FibroTouch等瞬时弹性成像技术兴起,该技术具有无创、无痛、方便检查等优点,在临床使用较多。通过肝硬度测量来评估肝纤维化的程度,即纤维化的分级分期。瞬时弹性成像虽然技术方便,但其准确度不如肝活检,而且易受肥胖、腹水或饮食因素等影响。所以检测时要求空腹,如果有腹水情况需要消除腹水,为了减少误差,需要重复应用。

除以上两种检测方法之外,临床常用的方法还包括一些常规的生化指标和血常规指标,比如血小板和AST(谷草转氨酶),以及结合一些其他方法计算肝纤维化程度。另外,在临床中APRI、FIB-4等模型也在广泛应用,在没有瞬时弹性成像技术和不能做肝穿活检的情况下,这些技术也能帮助诊断。对此,共识中也明确给出了诊断不同程度肝纤维化的数值和一些诊断的常用技术,具体诊断方法要根据各医院的情况来选择。

健康界:慢性炎症反应是肝纤维化形成的前提及纤维化进展的驱动力,抑制炎症、促进肝损伤修复是抗肝纤维化的重要措施。能否请您为我们分享一下您在肝纤维化抗炎治疗中的经验?

南月敏教授:目前,肝纤维化治疗在国际上没有公认的特效药物,虽然西方国家研究过一些抗纤维化治疗的药物,包括观察一些治疗脂肪肝药物的抗纤维化效果,但其好转率和逆转率较低,约20~30%。对于肝病来说,无论是病毒性肝炎、酒精性肝病、药物性肝损伤以及脂肪性肝病等,都会发生肝脏细胞损伤并引起相关的炎症。另外,治疗要在抑制炎症的基础上,添加抗纤维化药物,因为炎症继续进展会激发纤维化这种过程。所以抗纤维化治疗的常用的方法还是炎症期的抗炎治疗,以及发生纤维化后的中医药治疗。如果检测中发现明确的炎症增高、转氨酶增高,或者胆红素增高等,就可以使用抗炎药物。目前使用最多的抗炎药物是甘草酸制剂,包括异甘草酸镁和口服的甘草酸二铵肠溶胶囊。

如果疾病进展到肝硬化期,出现胃底食管静脉的曲张、门脉高压性胃病、溃疡或者出血等情况,我们常用一些抑酸药和降低门脉压力的药物。对于门脉高压性胃病在没有明显出血的情况下,可以用一些抑酸药,如口服艾司奥美拉唑等质子泵抑制剂药物。如果出现出血,临床首先考虑的是应用抑酸剂艾司奥美拉唑和生长抑素进行治疗。另外,对于一些肝脏疾病合并肾脏损伤的病人,也需要使用一些血管活性药物来改善愈后。

健康界:肝硬化患者存在多种出血风险因素,这是肝硬化本身的病理过程决定的。肝硬化患者,尤其是失代偿性肝硬化患者,因这些风险因素的存在而潜伏着“生命危机”。能否请您为我们分享您对急性胃或十二指肠溃疡出血风险较高的肝硬化患者的管理经验?

南月敏教授:对于肝硬化来说,无论临床是否有好的治疗方法,预防都是非常重要的。肝硬化门脉高压的患者常见并发症是出血、腹水、脑病等,由于风险较高还应以预防为主。对此,临床上分为一级预防和二级预防,对于轻度患者可以暂时观察,而中度以上存在静脉曲张的患者,可以使用降门脉压力的药物。当然,治疗和预防方法都必须建立在病因治疗和一定程度的抗肝纤维化治疗的基础上,再联合β受体阻滞剂等这些降低门脉压力的药物。而对于重度静脉曲张患者,特别是出现红色征或者有过出血症状的病人,要启用二级预防。如果病人病情严重且出现出血、腹水、脑病等并发症,可以考虑肝移植。

那么,在居家情况下如何预防出血情况呢?主要是保证生活规律、按时服药、注意饮食。肝硬化病人的饮食一定要软,禁食过硬、生冷、刺激性以及过甜会引起过多胃酸的食物。如果病人存在幽门螺杆菌感染的情况,同样可以使用一些抑酸的药物,联合抗菌素抑制、清除幽门螺杆菌,例如艾司奥美拉唑联合阿莫西林等抗菌药物,可以进行根治幽门螺杆菌、改善患者胃内的情况、减轻胃的炎症,有利于减少病人出血和脑病的风险。

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