消化科来了个重度贫血患者，一查CT竟是它惹的祸？ ｜ 腹里乾坤

一例罕见病因的下消化道出血——酒精性肝硬化合并结肠静脉曲张破裂出血。

病例摘要

■ 主诉及现病史

患者女性，44岁，便血一天就诊，就诊时重度贫血，血流动力学不稳定，低血压（收缩压90mmHg）伴心动过速（脉搏110次/分），血红蛋白为54g/L，血小板计数为200 x109/L，国际标准化比值INR为1.7。

■ 既往史

失代偿酒精性肝硬化和门脉高压，既往慢性酒精性肝病病史并发腹水、食管静脉曲张预防性套扎治疗、肝性脑病病史。

■ 辅助检查

急诊腹部增强CT扫描（图A）、肠系膜血管造影升结肠中有一个大的、孤立的结肠静脉曲张（图B），门脉分流经肠系膜上静脉流入（箭头），流出至下腔静脉（开口箭头）和膈静脉（箭头）。结肠镜检查显示右侧结肠见血迹，升结肠见曲张静脉（图C），黏膜表面见裸露血管头（图D），见活动性渗血。

图A 腹部增强CT  

图B 血管造影

图C 升结肠静脉曲张

图D 升结肠见静脉破口

■ 初步诊断

根据病史及肠系膜血管造影，患者诊断考虑酒精性肝硬化伴结肠静脉曲张破裂出血，采用止血夹（图E）、经颈静脉肝内门静脉分流术（TIPS）、经球囊逆行静脉闭塞术（图F）、内镜下注射组织丙烯酸和碘油胶治疗 。

图E 镜下止血夹治疗

图F 球囊逆行静脉闭塞术

认识酒精性肝硬化伴发结肠静脉曲张

■ 门脉高压性结肠病

门脉高压是肝硬化的结果，导致门脉侧支循环开放，最常见于胃食管交界处、脐、腹膜后和直肠，肝硬化门脉高压可引起整个胃肠道的病变。目前国内外对门脉高压性胃病的研究已非常系统和深入了，但对肝硬化门脉高压引起的结肠病变，即门脉高压性结肠病（portal hypertensive colonopathy, PHC）知之甚少。

■ 酒精性肝硬化伴结肠静脉曲张发生机制

PHC发生率国内外报道不一，从8.4%到78%不等，由门脉高压所致的肠黏膜病变90%位于右半结肠、乙状结肠及直肠。

结肠静脉曲张是PHC的表现之一，目前研究认为肝硬化时肝内门静脉阻塞，门静脉压力异常升高导致高动力循环，代偿性地引起门静脉系统充血及侧支循环形成以减轻门静脉压力，但引起门静脉血流量增加及内脏毛细血管扩张，不仅使胃内血流量增加1倍，食管、小肠、结肠血流量也可增加40%-60%[2] ，可能导致脾与结肠静脉侧支循环开放，肠道黏膜毛细血管扩张、淤血、动静脉短路、肠黏膜血循环灌注减少，微循环障碍，最终导致肠系膜发生充血、水肿、糜烂等病理改变。

此外内毒素、神经肽、一氧化氮、前列腺素等炎症介质亦参与了PHC的发生和发展。脾与结肠静脉侧支循环可能是先天性或继发于门脉高压，导致结肠静脉壁内异常，可能引起结肠静脉曲张和随后的出血。

国内外文献复习

早在1970年，Raymond C. Doberneck教授等人[3] 首次报道了18例肝硬化或门脉高压的患者，经血管造影证实左半结肠静脉曲张10例，右半结肠静脉曲张8例，这是文献最早记录的肝硬化伴结肠静脉曲张的病例。

1975年JEFFREY S. FREED教授[4] 发表了首例结肠静脉曲张出血病例。患者5年前活检确诊为酒精性肝硬化，因便血入院，乙状结肠镜检查示直肠乙状结肠交界处黏膜充血。

胃镜检查无异常，因持续性血红蛋白下降行剖腹探查，发现横结肠、降结肠静脉曲张，脾脏明显增大，从下极到脾曲静脉明显扩张，横结肠切开显示脾脏弯曲处有静脉曲张破裂（图G）。

行左半结肠切除术及末端结肠造口以控制出血。手术切除标本显示脾脏弯曲处有大的静脉曲张，脾下极与脾曲之间静脉侧支循环异常扩张，门静脉高压脾循环到肠系膜下循环扩张可能引起结肠段性静脉曲张和随后的出血。

图G 横结肠切开显示脾脏弯曲处有静脉曲张破裂

1985年Vock，R 报道了酒精性肝硬化合并乙状结肠静脉出血一例，尸检证实出血来源于门静脉高压引起的乙状结肠黏膜下静脉曲张破裂。出血部位附近且距破裂部位较远的地方，发现了许多严重扩张的静脉，并伴有血管壁硬化和内膜增厚，以及曲张静脉旁铁沉积，表明先前发生了严重的出血。

1996年广州总医院杨汉勤收集了1985-1994年间收治的肝硬化门脉高压患者62例，其中并发门脉性结肠病者38例，38例肠镜下表现为结肠黏膜呈节段性的多处紫红色的血管扩张及弥漫性的不同程度的黏膜充血。

这些改变主要局限于肝曲以下的横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠。少数结肠血管扩张者同时伴有弥漫性黏膜水肿及出血，类似慢性结肠炎的表现，黏膜静脉呈深蓝色、分布稀疏，以直肠窝为明显。这是国内最早关于肝硬化并发结肠疾病的病例报道。

酒精性肝硬化伴发结肠静脉曲张破裂出血的诊断及治疗

由于门脉高压患者凝血机制障碍以及活检取材较浅难以作出肯定诊断，因此PHC的诊断主要根据临床及肠镜表现，目前国内外无统一诊断标准，大多数学者认为满足以下两条即可诊断：

1、有门脉高压以及引起门脉高压的原发疾病，如肝硬化等。

2、内镜下符合PHC的特征性改变，包括血管病变和黏膜炎症样改变两类。血管病变有樱桃红点征、蜘蛛痣样毛细血管扩张，静脉曲张等；而黏膜炎症样改变主要表现为黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡等[7-9] 。

治疗方面也无特殊，主要是对症、支持和降低门脉压力的有关治疗，如使用垂体后叶素，生长抑素以及β受体阻滞剂和硝酸盐类等。

总结

当肝硬化患者出现急性下消化道出血，若胃镜未提示食管胃静脉曲张，在寻找隐匿性出血的原因时，须考虑静脉曲张出血的少见部位，如十二指肠、结肠、肠系膜上或下静脉系统引流区相关的静脉曲张出血。

参考文献：

[1]Vaz K,Clements W,Roberts SK,An Unusual Cause of Lower Gastrointestinal Bleeding,Gastroenterology.doi: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.12.007.

[2] 孟宪镛.实用消化病诊疗学.上海:世界图书出版公,2006:320-324

[3]Raymond C,Doberneck, MD,PhD* and Nicholas A.Janovski, MD .Isolated Bleeding from Colonic Varices in Patients with Liver Disease.

[4]JEFFREY S,FREED, M.D,PINKUS H.SZUCHMACHER,M.D, LEON BLUESTONE, M.D,Massive Colonic Variceal Bleeding Secondary to Abnormal Splenocolic Report of a Case

[5] Vock, R; Hein, PMFatal hemorrhage from ruptured varicose veins of the sigmoid colon in liver cirrhosis.Z Rechtsmed.1985V94N1:61-9

[6] 杨汉勤,黄翠瑶.门脉高压性结肠病(附38例报告),中华消化杂志,16(2),109-110.

[7] BINI E J, LASCARIDES C E, MICALE P L, Weinshel EHMu- cowl abnormalities of the colon in patients with portal hyperten-sion; an endoscopic study[J],Gastrointest Endosc, 2000,52; 511-516.

[8] ITO  K,SHIRAKI  K,SAKAI  T,et al.Portal  hypertensive colonopathy in patients with liver cirrhosis[J]World J Gastroen-teroh 2005, 11 (20):3127-3130.

[9]任习芳,姚洁华,郑宗军.肝硬化并门脉高压性肠病42例[J] .世界华人消化杂志,2008,16(36): 4112-4115.

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