管理新主张 | 重医一院吕富荣:ERAS正在颠覆传统医疗模式

2020
04/17

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杨瑞静 / 健康界
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颠覆传统理念,吕富荣用ERAS打开了一个新的手术模式>>>

鱼与熊掌不可兼得,重庆医科大学附属第一医院(下称重医一院)副院长吕富荣却有点“贪心”:有没有一项措施,能让医院、科室、员工都满意?

当前,国内各大医院都面临着降低平均住院日的压力。解决办法并非没有,其他医院也各有对策,而吕富荣想要的显然更多。

 “善于归纳总结、凝练提升,是医院管理者所要必备的能力之一。”因为拥有这项能力,吕富荣最终找到了一把有效降低平均住院日的“钥匙”。

他用这把“钥匙”,打开了一个新的手术模式:术前禁食无需超过8小时、术后无需通气后才能进食、术后无需卧床静养……

一把钥匙:ERAS颠覆传统理念

2019年2月,重医一院骨科主任黄伟教授收治了一名特殊患者。这是位111岁的超高龄患者,因在家中不慎跌倒导致右侧髋关节疼痛难忍,无法站立。

患者器官功能已严重退化,存在心肺功能不全、肾功能障碍、重度骨质疏松等疾病,再加上摔倒创伤可能带来的应激反应,手术风险极高。

“老人还能站起来走路吗?”患者家属对此颇为担忧。他们没想到的是,在ERAS加持下,患者术后恢复速度非常快。

接诊患者后,黄伟组织ERAS多学科团队中的麻醉科、心血管内科、临床营养科、药学部、康复医学科等多个科室讨论治疗方案,在术前针对唐婆婆的基础疾病、营养筛查、预防性镇痛、心理干预等环节进行评估,并制定治疗方案,予以纠正和针对性治疗;

患者入院5天后,ERAS团队实施全髋关节置换手术治疗,手术用时30分钟,手术切口8cm,术中出血50ml;

术后5分钟,患者于麻醉恢复室中恢复意识,术后2小时,患者靠着助行支架站了起来,当天患者即开始饮水并进食流质食物;

术后1天,患者即可下床活动;

术后7天,患者伤口愈合良好,在助行器辅助下实现独立行走,并于当天出院。

这就是重医一院一例ERAS手术的全过程。ERAS,即加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery)。与传统方法相比,ERAS采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施,可减少手术患者的生理及心理创伤应激,达到快速康复。

吕富荣认为,ERAS策略是对传统手术理念的一种改变。而这一个理念的改变,让患者摆脱了传统手术三大困扰:渴、饿、痛,手术前不用再过长时间的禁食禁水,手术中几乎零出血,手术后充分控制疼痛。

自下而上:从“要我做”到“我要做”

理念的转变,从来都是知易行难。

由于ERAS中一些理念与传统医学经验相悖,所以部分医生心存疑虑,这也成为重医一院推广ERAS的痛点。

“起初,很多医生有抵触情绪,对ERAS持一种怀疑态度。”吕富荣很清楚,“强扭的瓜不甜”,他担心若以强硬手段迫使医务人员接受ERAS,会影响医务人员的心情,从而影响医疗质量。“‘要我做’和‘我要做’,是两回事。医院内进行的任意一项改革,都要以保障医疗安全为前提。”

反复考量后,重医一院决定采取“利诱”的方法。“医院开展新技术、新模式时,要从激励机制上给医生做加法,不做减法。”吕富荣的想法是,先让医生看到短期内能获得的好处,从而让他们尝试接受新理念。

在“利诱”上,重医一院设立专项奖,优先资助ERAS相关科研,在不同阶段将ERAS作为新技术和特色技术进行奖励,并鼓励医务人员外出学习。吕富荣透露,重医一院已经把ERAS纳入MDT专项奖及ERAS推广奖。

“利诱”只是第一招,吕富荣的第二招是“用结果引诱”。ERAS在任一专科实施之初,重医一院先选择1~2组理念开放、对ERAS接受度高的医疗小组,率先开展。当效果良好,且与其他医疗小组形成明显对比后,再广泛开展。“推行ERAS后,科室得到的好处肉眼可见。例如平均住院日缩短了、患者满意度提高了、个人绩效也随之提升了。”吕富荣说,通过发挥先行先试小组的示范效应,逐步提高医护人员对ERAS的认可度,让他们主动参与ERAS。

在这一策略下,重医一院于2011年6月在胃肠外科胃减容术试点开展ERAS策略;2015年由麻醉科牵头,在肠道手术患者中开展;初步取得良好效果后,骨科和妇科两个手术量较大的科室主动要求开展。

由于效果显著,2017年-2018年,其他外科陆续自愿开展,ERAS实现规模化发展。2019年ERAS已在重医一院全部外科科室实施。

自上而下:打破各自为政局面

自下而上,医务人员已经蓄势待发;自上而下,医院层面正布局全盘。

ERAS不是简单的“加速”,而是一个围绕“保障患者医疗安全、减轻患者心理和生理创伤应激、促进患者快速康复并回归社会”的系统工程。由于涉及多个科室,在外人看来,推行ERAS看起来即复杂又困难。但吕富荣却将这件繁琐的事,抽丝剥茧、化繁为简,“最重要的是把原先各自为政的科室,变成一个整体。”

梳理ERAS的围手术期措施,吕富荣告诉健康界,医务人员要做的很多:在术前,术前咨询和培训、告知禁食要求、早期镇痛等;术中,优化麻醉管理、目标导向液体治疗、防止体温过低、不常规放置引流管、预防术后恶心呕吐等;术后,多模式镇痛、早期拔除引流管、营养支持等。

围绕ERAS的围手术期措施,重医一院大力推行ERAS多学科诊疗模式:医生和护士为两大主力,分别负责手术治疗和术前术后护理等;麻醉医生,负责规范麻醉、主动镇痛;临床药师,负责预防感染、指导用药;康复师,负责医院、社区的康复治疗;心理医生,负责睡眠管理;营养师,负责营养评估和治疗。每个部门各司其责,并参与共同查房,共同商讨诊疗方案,保证ERAS各项措施落实到位,实现患者最大获益。

ERAS一方面是对传统医学理念的颠覆,另一方面更是对医生医术的一大挑战,因为它是以先进的医疗技术为前提。在吕富荣看来,麻醉技术的进步,是这场医学革新的根本保证。

由于ERAS提倡术后早期活动,麻醉医生也面临了两大挑战:不仅要为患者控制运动状态下的疼痛,还要避免镇痛药物带来的副作用,包括恶心呕吐、肠麻痹、呼吸抑制、意识不清等并发症。

针对这一现实问题,麻醉科制定手术后疼痛的预测量表,在术前评估发生比较严重术后疼痛的风险。面对高风险患者,麻醉医生会采取预防性镇痛措施,以降低术后疼痛的发生率和严重程度。

其次,麻醉科还采取多模式镇痛策略,比如神经阻滞、局部浸润,再联合静脉镇痛。这样,既能达到充分镇痛,又能最大程度减少镇痛药物副作用。

路径确定后,医院将推广ERAS列入十三五规划与年度计划,并成立ERAS领导小组,由吕富荣担任组长,自上而下,广泛推行ERAS策略,对ERAS实施路径、实施策略进行规范化、模块化、质控会和精细化,将ERAS做“精”做“强”。

围绕ERAS的一场颠覆传统医疗模式的改革,已经在重医一院全面展开。

一个目标:打造标杆医院

自下而上、自上而下,全院齐心协力埋下的这颗名为ERAS的种子,已经在重医一院开花结果。

在医疗费用上,与同期同类手术相比,实施ERAS患者住院费用人均下降5000元~8000元,目前累计节省医疗费用近1亿元;

在医疗效率上,实施ERAS患者整体平均住院日缩短1.8天,患者和家属吃住等间接费用也得到降低;

在患者安全上,实施ERAS患者术后肺部感染发生率降低40%,总体并发症发生率降低45%,围手术期患者安全得到保障;

在患者满意度上,以满分10分计算,实施ERAS患者满意度超过9分,整体提升1.8分。

在ERAS对更高临床技术的要求下,各科室影响力也得到了增强:麻醉科据此成立11个亚专业组,顺利完成“麻醉学”向“麻醉与围术期医学”的过渡,并在国内首创“手术病人疼痛风险评估量表”和“手术病人焦虑评估量表”;骨科获批全国首批骨科手术加速康复围术期血液与疼痛管理示范病房,并参与全国首部骨科ERAS专著编写和4部ERAS专家共识制定;康复医学科、临床营养科、药学部业务量增长明显,学科影响力得到提升……

管中可窥豹,重医一院的影响力正从方方面面得到提升,并得到国家及行业的认可。

2016年,原国家卫生计生委医管中心决定成立加速康复外科专家委员会,吕富荣担任委员;2019年,重医一院获全国首批ERAS规范化培训及示范基地,全国仅12家;与此同时,重医一院连续举办两届ERAS旗舰医院交流之旅;先后成为原国家卫生计生委医管中心ERAS专委会委员单位、中国医院研究型医院学会ERAS专委会委员单位和中国医疗保健国际交流促进会ERAS分会常委单位。2020年1月,医院成为国家卫健委加速康复外科骨科首批试点医院。

除提升学科影响力和医院影响力之外,重医一院还有更大布局:在临床实践的同时,搭建信息平台,开展相关大样本、大数据的分析与研究,促进医院管理水平提高,为医改提供卫生经济数据的支持。

“目前,医院已经着手建立ERAS数据库,方便临床自动获取相关数据,减少临床统计工作量,为后期临床研究提供支持。”在吕富荣心中,重医一院要做的还远远不止这些。

对于ERAS的发展目标,吕富荣的回答掷地有声:探索有中国特色的ERAS发展之路,成为国内践行ERAS理念的标杆医院。

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