创伤性脑损伤患者气管切开的实践与时机:CENTER-TBI研究

2020
04/13

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翁丹雷 / 急诊医学资讯
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本研究旨在描述患者的特征、气管切开术最佳时机、决定气管切开的相关因素以及不同国家之间策略上的差异,并评估气管切开时机对患者预后的影响。

1. 目的

创伤性脑损伤(TBI)患者气管切开术的适应证和最佳时机尚不确定。本研究旨在描述患者的特征、气管切开术最佳时机、决定气管切开的相关因素以及不同国家之间策略上的差异,并评估气管切开时机对患者预后的影响。

2. 方法

这是一项前瞻性观察性纵向队列研究,是从创伤性脑损伤中心选择在ICU治疗时间≥72h的脑外伤患者。气管切开术可以被分为两个时期:早期(入院后≤7天进行)或晚期(入院后>7天进行)。通过使用Cox回归模型来确定影响气管切开时机的关键因素,使用扩展的格拉斯哥预后评分评估6个月后的预后情况。

3. 结果

共有1358名患者在ICU治疗时间≥72小时,其中433名接受气管切开术的患者被纳入研究。患者入院时的特点总结如下(表1)。

表1:决定气管切开的因素

不同国家在气管切开率(7.9%-50.2%)、时机(早期切开0-17.6%)上存在相当大的异质性。晚期气管切开的患者更有可能有较差的神经结局,即死亡率和神经后遗症较差(OR=1.69,95%CI=1.07-2.67,p=0.018),住院时间较长(38.5天vs 49.4天,p=0.003)(图1,表3)。

图1、表3:(1)年龄:HR=1.04 (95%CI=1.01~1.07,p=0.003),年龄每增加5岁,气管切开风险增加4%;(2)格拉斯哥昏迷评分≤8:HR=1.7(95%CI=1.22~2.36,7天; p<0.001),格拉斯哥昏迷评分>8的患者气管切开风险明显低于GCS评分≤8分的患者;(3)瞳孔无反应性:HR=1.76 (95%CI=1.27-2.45,7天 p<0.001),瞳孔反应性的影响在时间上也不固定,但一侧瞳孔无反应会增加切开的风险;(4) 胸部外伤:HR=1.24 (95%CI=1.01-1.52,p=0.020),胸部外伤患者气管切开的风险是无胸外伤患者的1.24倍;(5) 低氧血症:HR=1.37 (95%CI=1.05-1.79,p=0.048),低氧血症与气管切开风险增加相关。

4. 讨论

在ICU的创伤性脑损伤患者经常需要进行气管切开术,最常在入ICU的第一周后进行。创伤性脑损伤的患者由于有较高的拔管失败率,以及需要对患者继发神经损伤的气道进行长期保护,因而对气管切开术的需求较一般患者增多。

决定是否进行气管切开术与神经损伤的严重程度(GCS和瞳孔反应性)、早期继发损伤(如低氧血症)、非神经学因素(年龄和胸部创伤)相关。GCS和瞳孔反应性具有时间依赖性,随入院时间的延长,气管切开的风险也会相应增加。气管切开的中位时间为入院后9天,在这之前主要目的是处理急性颅内急症,过早切开可能会增加颅内压力,对预后产生不利影响(表格4)。

表4:观察6个月或ICU病房中多变量模型的结果

之后的主要目标为停止镇静、脱离呼吸机支持和开始康复治疗。这样的时间安排可以避免损伤程度较轻以及病程改善迅速的患者过早气管切开,但也会出现相应不良后果(气道保护失败和拔管失败风险)。因此,针对不同病情的患者选择恰当的气管切开时机至关重要。

不同国家之间气管切开术的发生率和时机也有很大的差异,这个可能与当地医疗条件、专业知识、操作相关费用、伦理和法律有关。

早期气管切开可减少远期病死率、机械通气时间和住院时间。但对于可能后期病情得到改善或颅脑损伤过于严重(预后不良)的患者应避免过早气管切开,这样可以减少一些没有必要的气管切开。晚期气管切开尽管增加住院时间,但在没有气管切开的患者中撤除治疗更常见。

5. 讨论

与普通ICU人群相比,TBI患者接受气管切开的频率更高。在这组患者中决定是否进行气管切开,与患者和损伤相关的因素有关。但不同国家之间的气管切开时机和应用率存在巨大差异,这可能反映了证据不足、缺乏共识、以及缺乏强有力的指南。较晚的气管切开与住院治疗时间增加以及较差的神经功能结局相关,但其中的因果关系仍未得到证实。有必要开展探索气管切开本身及时机对患者预后影响的随机对照研究。

参考文献:Tracheostomy practice and timing in traumatic brain-injured patients: a CENTER-TBI study. Intensive Care Medicine. 2020.


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