麻醉周说麻醉|五位麻醉界大咖深入探讨麻醉的价值、安全和发展趋势

医学界流传着一句话，“外科治病，麻醉保命”。麻醉能决定一个人的生死，可见麻醉的重要性，可是普通大众对麻醉的认知还停留在打一针就走的阶段，在今年第四届中国麻醉周活动上，来自麻醉界的五位重量级人物为我们解答关于麻醉的那些事，以及对麻醉学未来的展望和面临的挑战等。

这五位重量级的人物分别是：

中华医学会麻醉学分会副主任委员、首都医科大学宣武医院麻醉科主任王天龙教授

北京医学会麻醉学分会前主任委员、首都医科大学附属北京世纪坛医院李天佐教授

中国医师协会麻醉分会全国委员、北京大学人民医院麻醉科、疼痛科主任冯艺教授

中国医师协会麻醉医师分会常委、中日友好医院手术麻醉科主任赵晶教授

北京医学会麻醉学分会常委、北京清华长庚医院麻醉科主任张欢教授

麻醉医生说：抗击疫情勇担当，重症救治我护航

“抗击疫情勇担当，重症救治我护航”是2020年中国麻醉周活动主题。关于主题所传递的信息，李天佐教授表示，一个是传递了麻醉学的初衷是为生命保驾护航。另外一是面对突发公共卫生事件麻醉学展现了勇于担当的精神。再有就是在疫情当中麻醉医生不光是身先士卒地加入到抗击疫情的一线，而且在重症救治方面也充分发挥了麻醉学的传统优势、技术优势和能力优势，大大降低了整个危重症病人的死亡率。

提到在抗击新冠肺炎疫情中麻醉医生最突出的表现，王天龙教授说道，最突出的表现就是成立插管小分队给新冠肺炎重症患者进行气管插管以及后续整个重症救治的参与。这次新冠肺炎主要侵害病人的肺脏，插管过程中，麻醉医生与病人头部的距离比较近，而病人呼出的局部空气中病毒浓度相对较高，如果插管过程控制不好，病人出现呛咳反应，短时间内病人呼出空气中的病毒密度会更高

此次新冠肺炎重症救治中，麻醉医生实施的气管插管操作既要保证气管插管成功，同时又要防范麻醉医生感染新冠肺炎，王天龙教授提到，在医生做好个体防护的条件下，麻醉医生可以使用快速顺序气管插管诱导插管方法。王天龙教授进一步解释，插管小分队的麻醉医生在给病人打完麻醉药后可以给予充分剂量的肌松药物，让患者停止自主呼吸后进行气管插管，这样可以防止插管过程患者出现呛咳或者给病人实施加压给氧造成局部气流泄露、局部空气病毒浓度过高，从而达到降低交叉感染新冠肺炎的风险。

除此之外，王教授表示，麻醉医生还采用了可视喉镜引导气管插管的方法，通过可视喉镜麻醉医生用不着肉眼直接观察患者的嗓子眼，仅仅借助与麻醉医生相距1米远可视屏幕直接观察患者的嗓子眼，而不是直接近距离用肉眼去看，这样的方式有效避免麻醉医生与病人的近距离接触。这也是有效地降低麻醉医生在插管过程被感染的有力举措，总体结果是麻醉医生感染新冠肺炎比例特别低。

麻醉不是打一针那么简单，病人术后好坏完全取决于麻醉

麻醉学所涵盖的领域包括临床麻醉、重症医学、疼痛诊疗以及急救复苏等，麻醉并不是给病人打一针那么简单，麻醉科医生需要在一台手术中，从注射药物开始，就对生命机能进行良好维护，调控因手术操作所致的内环境紊乱，降低手术和麻醉相关并发症及死亡率，最终改善患者的预后和长期转归。

多年来，通过全国麻醉同道的共同努力，麻醉相关死亡率不断下降。随着加速术后康复（ERAS）理念的提出，麻醉学科在ERAS管理中的价值也在不断提升。在疼痛诊疗领域，麻醉科医生的工作并不局限于术后急性疼痛管理，在慢性疼痛的诊疗中也同样发挥着巨大作用。此外，在近期的新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情中，麻醉科医生也参与到重症患者的抢救管理之中。

因此，麻醉学不仅可以满足外科手术的需要，还可以管理重症患者、消除急慢性疼痛，麻醉学科的内涵和管理领域在不断延伸。相信通过麻醉同道的共同努力，一定能为“健康中国2030”目标的实现做出卓越贡献。

赵晶教授也表示，手术的成败决定于手术大夫，而患者术中的安全及术后的转归都决定于麻醉医生。所以说麻醉医生是外科领域的内科医生，麻醉医生必须了解所有情况，即使只是一个疝气的手术，如果患者伴有心衰、肝肾功能损伤和严重的过敏反应等，麻醉医生都必须保证他在术中术后一段时间内的安全。李天佐教授认为麻醉学科是承担生命底线的学科，在手术中维护患者最重要的生命体征，同时运用药物监测等手段调控呼吸、意识，甚至心跳。

不打无准备之仗，术前访视以给病人制作个体化的麻醉方案

赵晶教授认为，麻醉医生术前访视是非常重要的，即使是非常急的手术我们也要做比较全面的评估，比如病人的病史、症状、体征等，举个例子，如果病人有心梗史，即使给他做了一个小的跟心脏没有直接关系的手术，但由于麻醉药对病人呼吸的影响，或者病人本身因为紧张而心梗发作了，这样就很危险。所以麻醉医生对病人必须全面评估。

再有如果是全麻，赵晶教授提醒，一定要了解病人的气管、口腔以及呼吸道的情况。半麻的话，比如剖腹产常用的锥管内麻醉，一定要了解病人有没有做过腰椎手术或者放过钢板等。还有些病人如果用了抗凝药、抗血小板药物，做锥管内穿刺时风险就非常大，容易引起出血，可能会压迫脊髓，在几个小时之内如果不减压病人就可能瘫痪。

所以作为一个麻醉医生术前评估至关重要，了解好情况后就可以制订出针对病人的专门方案。关于方案的制订，张欢教授也认为，根据术前评估以及手术情况，给病人量体裁衣制作一套个体化的麻醉方案是现代麻醉学的一种共识。个性化的方案不仅能保证病人手术过程中的安全，更重要的是为了保证病人术后能快速、安全地康复。这非常符合我们所倡导的整个围术期加速康复的理念。这个理念需要我们采用多种方式来完成，比如相应的药物、麻醉的方式以及现代化观念的引入等。

没有无副作用的药物，有效和安全是麻醉药的前提

赵晶教授认为，老话说的“是药三分毒”是有道理的，不是说药物都有毒性，而是它有你不需要的副作用。任何一个药物，在药理书和药品说明书上您都会看到它对多个系统的副作用。这是因为：药物不管是通过肌注、静脉还是口服，甚至包括局部使用，它事实上都是进入了整个身体的。不管是麻醉药物这种神经系统药物，还是抗病毒的药，或者治疗肿瘤的药物，它并不是只到达需要治疗的系统、脏器和组织，而是作用于所有的脏器。

所以不管怎么样，只要把这个药用进去，它都会对其他脏器有影响，副作用不可避免。包括我们关注的麻醉药物，它是通过影响神经系统发挥作用。但是我们现在使用的药物，相比以前的作用时间要短很多。比如丙泊酚在血液里就被代谢掉，比如吸入麻醉药基本上会以原形排出去。在作用的这段时间麻醉药物让病人睡着，让病人不疼，或者产生肌肉松驰。催眠、镇痛、肌松这三类药物主要的作用是帮助手术的操作，否则 我们手术是无法进行的。

在此基础上我们尽量减少麻醉药物对病人的副作用。首先麻醉医生需要非常了解使用的药物，以便很好地根据手术进行掌握。同时我们还很好的监测方法。大家都知道的迈克尔·杰克逊事件，他用的丙泊酚就是我们麻醉医 生每天做全麻几乎都要用的让病人睡着的催眠药。丙泊酚会引起血压降 低、心率减慢，还可能抑制病人的呼吸。但是我们麻醉医生有非常好的监测和准备， 我们知道怎么样维持住他的血压，达到我们想要的对病人最有利的范围。对于病人的呼吸抑制，我们会严密观察，并进行各种辅助通气。每天每个有麻醉的手术间都会备好相应的药物，甚至有抽好的急救药物直接可以使用。同时我们还有急救车还有其他一系列的抢救措施。

有一张经典的图，描绘的三头六臂的麻醉医生，很形象贴切。麻醉医生除了术前需要非常了解患者情况，还会准备好处理所有可能发生的情况。而这些能力基于麻醉医生对这些药物的药理特性的理解，包括药效学和药代动力学：分别是指药物对身体有什么作用，以及身体怎么代谢这个药 物。麻醉医生都会了解非常清楚，而且会根据监测来了解机体对药物的反应如何。据此决定下一步应该以什么剂量来维持，怎么根据手术进行的情况来决定后一步 的用药等等。

赵晶教授介绍，关于对于副作用的担忧，是可以理解的。但如果手术是必须做的，这种手术和麻醉的风险我们是要共同防范和承担的。不要过于焦虑，从我们现有 的这种科技水平上来说，风险基本是可控的，目前麻醉的药物和监测，都是和国际接轨的。

实际上，冯艺教授也认为是药三分毒，并不是药效最强就是最好的药物。在手术麻醉领域，没有“最安全”的药物，只有“最合适”的药物。药物使用的“好与不好”，取决于麻醉科医生对于手术患者个体化用药的掌控。但是总的来说，现在的麻醉药物十分先进，副作用已经大大改善。目前麻醉相关的死亡率极低，仅为1/30万~1/40万，这与麻醉人员不断提升的技术操作、培训管理是分不开的。

麻醉后的病人可能会出现各种不良反应，张欢教授提到，患者在术后通常有嗜睡、恶心呕吐、乏力等不良反应，但是这些不良反应的发生是短暂、可逆、可控的。

局麻、全麻和时间长短，麻醉药物对人体造成的影响都是一样的吗？

张欢教授提到，局麻是将麻醉药专门打到某一个区域，产生局部的麻醉作用，使这个手术部位没有伤害性的刺激产生，病人不会感觉到疼痛。这样的麻醉主要针对的是一些短小、浅表，或者某个区域的手术来开展的。

而全麻更多的时候是针对一些大型的手术，或者是不便于局部麻醉时候才使用。选择全麻还是局麻在很大程度上取决于手术的方案、范围和病人的耐受程度。所以任何一种麻醉方法都跟病人的身体状况、手术要求直接相关。

另外，麻醉方式和副作用之间没有必然的联系，张欢教授说道，并不是说局麻的副作用一定小，局麻也有相应的不良反应存在。全麻如果掌握好的话，术后恢复同样也是非常好和快捷。

对于另外一个问题，手术时间越长麻醉药物引起的副作用更严重？

冯艺教授认为，一个复杂的大型手术必定时间要长，麻醉对病人来讲有非常好的保护作用，因为它能降低手术创伤带来的应激反应，如果没有麻醉的话病人可能就很危险，预后也是非常差的，因为大创伤引发的并发症使病人术后康复变得更加艰难。麻醉时间长对病人来讲并不是坏事。当然，延长没有必要的麻醉时间，对患者当然是不利的。

现在有数据显示，在全身麻醉时病人的呼吸是用机械通气来完成的，机械通气时间越长对病人肺部损伤越大。所以手术做得越快创伤性越小对病人的创伤越小，没有一个病人不是为了手术来实施麻醉的，麻醉药物如果不为医疗手术所用的时候它就是毒品，但是手术必须由麻醉医生实施麻醉药物才能将围术期的创伤降到最低。

麻醉学科的三大发展趋势

王天龙教授提到，传统意义上麻醉关系到临床重症、疼痛诊疗和疾病治疗。但从现在的发展趋势来看，舒适化医疗麻醉医生发挥的作用越来越大。比如有创检查，包括宫腔镜、膀胱镜、胃镜、肠镜等，麻醉可以在这个过程中将病人的应激反应降到最低，这就是舒适化医疗。未来，麻醉参与的力度和深度会越来越大。

第二就是将麻醉的技术应用在一些疾病的诊断和治疗当中，比如利用麻醉的手段来治疗睡眠障碍和癫痫。意大利和美国在治疗难治性的癫痫时就用了右旋氯胺酮，这个药物最早是被用作麻醉药，后来慢慢过渡到难治性癫痫的治疗方面。再有就是围术期加速术后康复理念的提出和实施，麻醉医生通过降低手术对病人内环境的改变使得经历大型手术的病人直接回到普通病房，这将大大加速了病人的康复时间和缩短了病人住院时间，在过去大概50%的特别重症的病人都要先回到重症监护室再回到普通病房。

第三个方面随着5G时代的到来，产品创新、技术研发都打大大推动着智能化麻醉的发展。无创的技术、微创的技术逐渐替代有创的技术，再从过去单一的数据到未来智能化的数据集成。整体来说从术前、术中、术后包括未来到家庭，整个数据连贯性的搜集，借助于现在5G和互联网+医疗体系的建立，病人的信息可能搜集得更全。比如病人术后回到家庭发生并发症，到底跟围术期哪个环节有关系？这又反过来提高我们麻醉管理方面的技术。所以技术的进步帮助找到并发症原因，同时又回馈来推动围术期医疗包括麻醉水平不断的提升。