战疫启示录 | 牛海涛:前后方合力 下好抗疫“一盘棋”

2020
04/08

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徐青 / 健康界
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牛海涛预测,经此一“疫”,医疗机器人的应用会出现大爆发,同时分管医院科研的他也抓住机会通过这次经验申报了气管插管机器人项目。

截至2020年1月24日12时,山东省累计报告新型冠状病毒感染的确诊病例15例,而此时,位于疫情中心的武汉已经封城,正在面临物资及专业医务人员紧缺等诸多问题。意识到武汉可能需要大批支援,青岛大学附属医院(下称青大附院)早已着手准备。一方面,全院号召,遴选组建紧急医疗队;另一方面,筹备驰援武汉所需的全部工作和生活物资。很快,青大附院就先后派出了3批143人赶赴武汉:1月25日,院感科医生秦文作为山东省第一批援鄂医疗队成员前往武汉;2月2日派出第二批10人援鄂医疗队;2月8日晚上,接到整建制接管同济医院光谷院区一个重症病区的任务,医院1小时内组建了132人的援鄂医疗队,2月9号下午抵达武汉,次日进入工作状态,从抵达武汉到整建制接管病房仅用30小时。

3月31日,青大附院副院长牛海涛带领132人凯旋而归。52天的日夜奋战,青大附院第三批援鄂医疗队累计救治COVID-19患者97人,其中重症80人、危重症17人、治愈出院82人,累计开展核酸检测305人次。这一串数字背后带来哪些抗疫启示?牛海涛说,回头总结处处都是经验,然而在当时,面临的都是未知。

备战:预估困难,科学组团

疫情发生后,青大附院第一时间成立了“青大附院新型冠状病毒感染的肺炎防控工作领导小组”,根据具体工作成立防控工作协调指挥、医疗救治、院感防控、宣传及信息安全、物资药械保障、后勤保障协调等6个防控工作组、4个专家组。要整建制接管一个重症区,任务重大,青大附院队伍组建的原则是“到之能战、战之能胜”。

考虑到肺炎是首发病,同时合并其他器官疾病,所以在组建医疗队时以呼吸科和重症医学科为主干,兼顾了急诊科、感染科、心内科、肾病科、麻醉科等各个专业科室。护理的核心层以ICU、急诊、呼吸重症专业为主,辅以内外科护理人员,优化学科层级搭配,发挥团队协同作战。医护按照1:3的最佳重症救治配比,医生32名,护士100名。牛海涛回忆:“当时主要出于两方面考虑:一是多学科成员便于组内患者病情讨论;二是由于新冠病毒会严重损害呼吸系统,有可能需要气管插管或使用呼吸机,所以必须带上麻醉科医生。”后来的实践证明这个选择是非常正确的。

牛海涛是青大附院领导班子中最年轻的成员,在得知需要支援湖北后,第一时间提出了申请。2月8日晚,接到了带队支援武汉的任务,他一夜未眠。132人如何分工?与同济医院怎样对接?哪种方式才能发挥各个学科和护理团队的优势?天亮之时,这些问题已经基本有了答案。然而,2月9日下午真正来到疫情“震中”才发现,实际情况比预想要严重得多。

实战:尽快适应,灵活调整

一抵达驻地,不顾车马劳顿,牛海涛就带领核心组员到病房实地与同济分管院长进行对接。他们发现异地作战有许多迫在眉睫的问题,比如一个病区有50张床位,多于预期;从清洁区到污染区的路径与青大附院的不同;电子病历系统完全不一样……

当天晚上,牛海涛召开紧急会议,根据实际情况制定了工作方针。首先是按照医疗职责分工:成立战时医务、护理、感控、宣传等部门,各司其职、各尽其能。医疗队4个纵向小组,每组6名医生,每12小时轮班。考虑到收治的都是重症患者,每组在分工时均包含呼吸、重症、感染、内科、急诊专业医生,便于随时MDT讨论;包含麻醉医生,确保患者需要气管插管时能随时上。同时,将医疗分一线、二线、三线,确保三级医师查房保证医疗质量。护理组建了护理队长-核心护理管理组——“微护理单元”网格管理体系,纵向将22名护士长和核心专业骨干合理分配至12个护理责任组(微护理单元)中,横向成立以气道管理、压疮护理、营养支持等专项技术为支撑的专业化小组,以确保实现危重症患者的最佳照护。

当时的武汉有大量患者需要救治,根据应收尽收的政策。当天就收治了42名患者,两天内50张病床全部收满。重症区收治患者整体情况较复杂,年龄最大的91岁,最小的16岁,还有十几名危重症患者。为保证救治质量,每个医疗组内设1人专门负责危重症患者,所有患者每个轮班都有固定医生负责。交班过程中,针对危重患者的各项指标,医生和护士实施交班清单制,隔离区与清洁区同步视频交接达到无缝对接。

这一阶段,所有患者由同济医院光谷院区统一进行分诊,各医疗队只负责接收患者。事后想来,牛海涛认为,如果能提前对患者情况进行预估,并根据不同合并症对患者进行分类分区,再由相应的专家来救治,效率可能会更高。

牛海涛的另一个感受是,初期要给医疗队员一周左右的缓冲期。他们从疫情相对较轻的青岛来到震中武汉,来到专门收治重症患者的同济医院光谷院区,心中难免有担忧,有焦虑。面临一个完全陌生的环境,他们需要时间适应新的系统和设备。

救治:抢时间,关口前移

具体救治工作中,青大附院团队坚持科学救治制定了“两零、两有、三及时、一加强”的工作原则,即零感染,零投诉;有感情,有温度;及时发现患者病情变化、及时使用临床手段、及时给予心理安抚;加强病区文化建设。

COVID-19虽然以肺部病变为主要表现,但它是一种全身疾病,可能损害多个系统。肺部病变会导致严重低氧血症,继而引发多器官功能障碍综合症,也叫MODS。一旦发生MODS,病死率可高达60%以上,4个以上器官受损死亡率几乎达到100%,对新冠患者来说,缺氧就是MODS的扳机点。防止扳机点,就得“抢时间”,宜早不宜晚。因此呼吸衰竭患者要尽早气管插管机械通气,就有希望阻断缺氧导致的其他脏器功能损害,从而有效逆转MODS。

此外,牛海涛团队还在临床上发现不少病人会出现内环境紊乱、肾功能损害,必须及时进行血液净化治疗;部分病人会出现心功能衰竭,需要及时上心脏辅助设备,比如球囊反搏或者ECMO。

牛海涛指出,所有这些情况,都要求救治过程做到“关口前移”,对患者进行24小时不间断监护,护士每小时汇报患者诸如氧合、心率、呼吸频率、出入量等情况,捕捉每一个细微变化,尽早发现多器官功能损害的先兆,及时干预,降低对全身的影响,阻断单器官损害转化为多器官损害。青大附院团队管理的重症病区一名107公斤肥胖患者就是得益于“关口前移”的方针,在呼吸衰竭早期实施了气管插管呼吸机通气,联合血液净化治疗,扭转了MODS的进程,短短十天就脱机拔管,顺利康复。在和同济医院及其他医疗队的沟通中,大家也在这一点上达成了共识,关口前移是新冠肺炎患者救治的重要医疗措施。

除了关注患者病情变化,患者的心理健康也是他们工作的重点之一。牛海涛介绍:“由于前期漫长的等待,以及封城、疫情扩散等带来的恐慌,患者普遍情绪低落,甚至还有暴力、自杀倾向等过激行为。”为缓解隔离病区内患者的焦虑和恐惧,护理团队创建“温馨病房”,在病区张贴小林漫画,制作卧床康复十步曲及居家康复视频,带领恢复期患者练习八段锦,不仅强身健体,还愉悦心情,更利于疾病恢复。队员们将部分支援的生活物资赠送给患者,还在防护服上画上生动愉悦的图案,让冰冷的防护服变得温馨。

防护:有策略地“恐吓”医疗队员

除了全力以赴救治患者,132人的医疗队还要“一个都不能少”地安全返航。为实现医护零感染,牛海涛和团队先后制定了《青岛大学附属医院援鄂医疗队医务人员上下班流程》《青岛大学附属医院援鄂医疗队集中生活驻地卫生防护管理办法》《青大附院同济光谷新冠肺炎病房清洁区5S标准化管理》《青岛大学附属医院援鄂医疗队驻地感染防控工作职责》等管理制度。以驻地为例,医疗队驻地酒店大堂和电梯一分为二:一半上下班使用,另一半生活用。医护人员上班时走上下班专用电梯,从上下班通道出发。返回驻地时,先在酒店门口消毒,进入缓冲区,换下衣服,手消毒,换上其他衣服再进入酒店内的污染区,使用上下班电梯,进房间后必须先消毒,洗澡半小时。

要想达到最好的防护效果,最重要的是医护人员自己时刻保持警惕。牛海涛的策略是,有策略地“恐吓”队员们。第一个阶段,要让医护人员清楚认识到新冠肺炎的严重性,传染有多强,做到心里有数。最初,每天进行标准化培训,在驻地模拟隔离病房,严格按照实战流程进行培训。在工作区,同济医院配备了视频系统并专班进行监督,遇到防控工作不标准的情况,会立即调出并指正。第二阶段,大概两周之后,习惯了工作环境后的医护人员可能会出现懈怠。这时牛海涛和管理团队更需要“细心观察,及时沟通”。每天的工作总结中,他都会提醒大家,自己代表的不是一个人,还有家人和孩子,不能掉以轻心。同时将心理医生拉进医疗队的微信群,鼓励队员遇到问题及时向心理医生咨询。“如果状态不好,可以先暂停值班。”牛海涛告诉健康界,医疗队还仔细登记了女队员的生理期,保证特殊时期不排班,让她们充分休息。

合作:与其他医疗队配合,前后方“一盘棋”

在紧张的救治工作中,青大附院医疗队有一项任务每天雷打不动:每晚7点,召开核心队员和组长会议,讨论当天的疑难危重症病例。“这时多学科协作的优势就体现出来了,各专业医生自由发表意见,共同解决问题。”牛海涛认为,这样的每日总结非常重要:一方面,多学科讨论可以让大家及时掌握患者整体情况,尽量救治每一位患者;另一方面,这种氛围也让所有人时刻“绷紧一根弦”,不会对救治工作掉以轻心。牛海涛告诉健康界,很多重要的决定,如是否用呼吸机、气管插管等大风险的操作,都是在这样的讨论中定下来的,遇到难题他们还会和青医附院大后方远程连线。

3月23日,医疗队与医院大后方专家进行了5G远程会诊,讨论了两位危重症患者的救治方案。其中一例为新冠肺炎合并MODS、DIC、昏迷的患者,会诊为该患者制定了抗感染、输注血制品改善DIC、脏器功能替代、营养神经等治疗方案。另一例为新冠肺炎合并颅脑外伤、颅内感染患者,会诊后为患者制定了抗感染、适度脱水降颅压、适度镇痛镇静、肠内营养等治疗方案。

52天的奋战中,青大附院团队不仅和后方紧密联系,全院一盘棋,还积极加入到同济医院光谷院区这个战时大家庭。牛海涛团队所在的同济医院光谷院区,汇集了来自全国各地的17支医疗队。为了更好地管理,同济医院成立了战时医务处。据他介绍,每天下午各个医疗队队长召开例会,解决临床、行政等各个方面的难题。同时,每天下午还有疑难病例和死亡病例讨论会,各个医疗队代表畅所欲言,讨论患者的治疗方式及改进方法。与此同时,同济医院也整合了各个医疗队的资源,选取各医疗队专家组成麻醉插管小队、护心小分队、护肾小分队、护肝小分队等,随时为各医疗队提供支持。青大附院医疗队中的5位麻醉科医师就是麻醉插管小队的成员,参与了该院区气管插管51例,占光谷院区全院总插管数77%。

反思:现代化程度有待提高

在奔赴武汉之前,牛海涛在青大附院的疫情防控工作中负责协调指挥。疫情暴发后,他在第一时间和同事建立了青大附院的远程会诊系统。对于确诊患者,专家团队无需进入隔离病房,就可以和一线医生进行视频讨论,既达到了多学科协作的目的,也可以降低医务人员感染风险。为正确引导患者就医,减少交叉感染的风险,青岛大学附属医院互联网门诊还开通“新型冠状病毒感染肺炎”免费咨询窗口。由急诊内科、重症医学科、呼吸与危重症医学科等骨干医师提供免费咨询服务。

互联网医院、远程会诊、5G技术的应用对此次抗疫大战提供了重要支持,但牛海涛认为,整个救治过程中现代化程度还有待提高。“如果当时有机器人,工作会简单很多。”他举例,重症病区内,给患者送药、送饭,甚至是查体,完全可以通过医用机器人完成;在方舱医院,由于接诊的都是轻症患者,可以使用机器人或者无人机来送药、送饭;在远程会诊中,隔离病房内的工作也可以交给医用机器人来做。这样一来,不仅可以解决医务人员短缺问题,还能大大降低处于感染风险中的人次。

牛海涛预测,经此一“疫”,医疗机器人的应用会出现大爆发,同时分管医院科研的他也抓住机会通过这次经验申报了气管插管机器人项目。

援鄂任务已经结束,后疫情时代的科研仍在继续。

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