管理新主张 | 四川省人民医院王莉:院内信息化血糖管理有道可循

2020
04/17

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高欣玥 杨亚平 / 健康界
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“互联网+健康医疗”时代下,团队化、信息化的全院血糖管理是大势所趋!

“张婆婆,昨晚睡的好吗?能不能回忆一下昨天都吃了什么?”

“晚上吃了几片扣肉、卤猪蹄和蔬菜,喝了点粥,吃完饭还吃了一些葡萄。”

“今天您需要开始调控饮食,少吃一些脂肪,多吃一些优质蛋白质。葡萄这种含糖量高的水果暂时不能吃,您可以吃一些苹果或柚子,不然血糖高了做不了手术的。”

这是四川省医学科学院四川省人民医院(以下简称“四川省人民医院”)肝胆科病房出现的一幕特别的查房景象:1名内分泌科护士+2名内分泌科医生对院内血糖异常住院患者进行的“甜蜜问答”。这样的场景,几乎每天上午都会在全院的各个科室重现,这也是四川省人民医院对院内住院患者血糖管理的方式之一,自2016年至今已坚持4年了。

四川省人民医院副院长王莉是这场院内血糖信息化改革幕后布局的主导者。在她看来,院内住院患者血糖管理的重要性一点也不亚于医院管理和学科建设,从某种程度上来说,它把握着医院的“命脉”——医疗质量患者安全

四川省人民医院副院长王莉

“消失”的患者

在我国,糖尿病已由少见病逐渐转变成一种常见病、多发病。目前中国的糖尿病患者约有1.14亿,约占全球糖尿病患者的27%,已成为世界上糖尿病患者最多的国家。近年来我国成人糖尿病患病率显著上升,已达到10.4%,且发病日趋年轻化。

随访时间超过20年的ARIC研究表明(见下图),不管有无糖尿病,患者住院率都随着年龄增长而升高,而糖尿病患者的住院率明显高于无糖尿病患者。大于65岁的住院患者中,超过70%的危重症和心脏手术患者、约1/3的普通内科和外科患者存在高血糖。

根据上述增长数据,内分泌科的患者应逐渐增加,而事实却恰恰相反。“多年来我们医院的临床数据显示,内分泌科的住院糖尿病患者数量没有增加,反而减少。”高血糖患者到底在哪里?王莉的答案是:遍布全院的各个科室。

王莉告诉健康界,随着内分泌专科疾病结构的改变发生,糖尿病患者被其他科室分流。许多患者入院检查前并不知道自己存在血糖异常,通常在入院后进行检查时被发现。“有些患者即使平时血糖控制达标了,但是出现重症创伤、急性感染等应激情况下会导致患者暂时性的血糖升高,从而影响疾病的治疗效果和转归。而在住院期间因血糖控制不佳导致的院内感染风险、并发症风险、死亡风险和住院费用也随之增加,因此导致术前等待时间和住院时间也会相应延长。”此时积极进行血糖管理尤为重要,通过血糖管理不仅可以快速实现患者血糖达标、降低手术风险,还可以缩短患者住院时间、降低住院费用、提高床位周转率。

以白内障患者为例,如果白内障患者术前出现了血糖异常,便会导致手术伤口愈合困难、感染风险等因素增加,从而影响手术的开展,因此需要重新调整安排手术日。这不但增加了医疗费用的支出,还增加了患者的经济负担,对疾病的控制极其不利。

四川省人民医院

血糖监测与管理是糖尿病患者疾病管理的关键,然而在内分泌科被动会诊的模式下,其他科室患者难以进行有效的、系统的血糖监测与管理。

国内糖尿病教育管理模式方面起步较晚,发展时间短,目前院内血糖管理还存在诸多如住院患者的糖化血红蛋白(HbA1C)检测率不足,内分泌科会诊率较低,患者出现低血糖反应后医务人员处理水平参差不齐,出院医嘱缺失个性化血糖调控方案等问题。同时,临床医生也面临着信息传输滞后、跨科室沟通不畅、系统手工输入繁琐、会诊不及时等困扰。

这一切都被分管医疗质量安全的王莉看在眼里。

四川省人民医院作为一家以收治疑难危重病人为主的医院,开放床位4132张,每年出院患者达16万人次,其中存在大批需要进行糖尿病管理的患者。如果没有信息技术的支撑,便难以将血糖异常的患者统一进行筛查及管理。

“团队化、信息化的全院血糖管理是大势所趋!”王莉当机立断:通过院内同质化血糖管理,提高医疗服务质量势在必行。

接轨国际铺路

过去10年中,国内许多医疗工作者已经进行了相关探索和尝试,可惜目前依然少有成熟的经验,而国际上以医疗信息化和云平台为基础的糖尿病管理平台建设相对成熟。

美国多学科信息化的住院患者血糖管理,会结合院内血糖联网系统及多学科血糖管理团队模式,不仅能提高医护人员的工作效率,还可以打破科室壁垒,提高医疗服务水准。

这时的王莉也在思考着:如何建立一个与国际接轨但又符合国内临床习惯的血糖管理平台?如何为住院患者进行系统化血糖管理,保障患者安全,但同时又能节省住院费用?

2015年5月,美国哈佛医学院Joslin糖尿病中心专家来到四川省人民医院进行访问交流,探讨推进住院患者信息化血糖管理合作项目,这对王莉来说简直是喜从天降。

美国哈佛医学院附属Joslin糖尿病医学中心是一家世界知名的糖尿病及并发症研究、临床医疗及教育机构,发展至今已有114年历史。该中心以开展创新性项目、提供有影响力的患者教育、帮助多个医疗机构做出提升糖尿病综合管理能力进而著称。

同年9月,四川省人民医院与Joslin糖尿病中心成功签约,成为第一家与该中心院内血糖管理合作项目签约的中国医院。

Joslin 糖尿病中心为四川省人民医院授牌

“能够被授牌成为该中心的合作医院,这对我们院内血糖管理工作来说无疑是如虎添翼。”王莉欣喜不已。

“信息化血糖管理是适应国家医改政策,是四川省内分泌科近年来探索的一种新的医疗模式。”王莉说,希望能借助海外学术机构系统化的住院患者血糖管理方法和经验,结合本院临床实际情况进行本土化改造,改善中国住院患者的血糖管理,构建基于中国临床实践的多学科血糖管理团队、院内联网的血糖监测系统和标准化的血糖管理流程。

2016年5月,一个由院领导牵头,内分泌科主导,多学科血糖管理团队通力合作的“工程”——院内信息化血糖管理项目正式开始实施,并将整形科、外科ICU、胃肠外科、肾内科作为首批试点的科室。

“这对于内分泌科来说,是一个转型的良好契机和推动分级诊疗的有利时机,承担起更多的院内血糖管理职责,也会是内分泌专科的增长点。”王莉说。

以信息技术为杠杆

其实早在2014年,四川省人民医院就率先引进了唯一被美国FDA认可可用于全院病患的系统——血糖联网监测系统(Nova系统),初步实现了全院血糖监测的信息化。四川省人民医院院内信息化血糖管理项目将Nova系统与院内病史系统结合,与国际接轨的同时进行本土化修订,建立了以糖尿病患者为核心的血糖一体化管理大数据,实现血糖数据联网,形成了一个具有书写会诊意见,查看医嘱、检验检查报告、全院血糖情况等功能的“虚拟病房”,便于院内血糖管理团队对这些患者的血糖变化进行实时监测和跟踪,实现了对糖尿病患者的闭环管理与无缝衔接。

对于这个系统的操作流程,王莉解释道:“内分泌科医生会根据不同科室特性设定血糖异常值,医生下达网络血糖监测医嘱后会自动呈现在临床系统中。内分泌科医护团队每天会主动查看患者血糖信息和病历资料,针对该患者的病情确定初步方案或根据近期调控成果更改治疗方案,然后再由内分泌科糖尿病专病护士与相应科室联络护士沟通,确保医嘱的及时修改和执行。”

为避免“漏网之鱼”的出现,血糖管理系统还能够快速浏览和查询没有纳入“虚拟病房”的患者情况,并通过设置血糖报警值区分高血糖和低血糖的患者。而管理人员会将已加入“虚拟病房”的患者进行标注,以此区分哪些患者需要管理或正在接受管理。由于提供了更直观的血糖报告,医生可以更及时进行主动会诊,实现更便捷的全院血糖管理。

王莉介绍,内分泌科每天会有两名医生和一名护士进行全院糖尿病患者日常管理,日平均管理患者达60-80人。“一旦发现某个患者的血糖需要内分泌科介入,内分泌科的医生会主动去关心了解情况,帮助他们调整治疗方案或修改医嘱。”

内分泌科护士在病房会诊

对于分布在各科室的血糖异常患者,内分泌科联络护士会在每日查房前将系统里患者的用药情况浏览一遍,并在病房巡视时询问患者的饮食、睡眠情况,对患者进行一对一的健康教育,根据患者情况调整治疗方案,全程随访,直至患者出院。对于即将出院的患者,他们会对患者进行个性化治疗教育,如合理的用药、饮食的控制,制定糖尿病用药方案,指导出院后随访。

“院内患者血糖管理项目使既往的被动会诊变为主动管理,并做到有效随访,使患者的血糖问题能得到最及时有效的处理。”在王莉看来,院内患者血糖管理项目的实施,有效减少了医疗失误,改善临床转归,同时降低医护工作负荷,告别了手工单,实现所有会诊记录电子化,提高了医护人员的工作效率,规范了质控流程。

除了对院内患者血糖管理外,四川省人民医院内分泌科还联合社区卫生服务中心,将血糖管理下沉到基层,通过远程诊疗模式对社区的患者进行血糖管理,利用互联网实现了对病人的院内外全病程有效管理。

有效与安全并重

然而,在项目开展初期,运行推广进行得并不顺利。

“很多科室对血糖管理并不重视,也不配合,甚至还一度遭到了质疑和抱怨。他们认为增加了医疗程序,造成了科室的工作负担。”王莉表示。

但没过多久,显著的成果将这些顾虑逐渐冲散。

王莉给出的一系列数据证实了住院血糖管理发挥的重要作用:院内患者血糖管理平台提高了异常血糖的检出率及平均血糖监测次数,降低了低血糖的发生,有效改善了多个科室住院患者血糖控制情况,降低了患者住院费用。同时提高了住院周转速度,并降低医护工作负荷,依靠血糖管理服务为医院创收300余万元。

随着项目给临床和患者带来的优势日益凸显,得到了越来越多科室的认可和欢迎。据王莉介绍,目前全院已有如内科、呼吸科、肝胆科、泌尿科、胸外科等20余个临床科室加入了住院血糖管理项目,年管理患者数量近5000人。用王莉的话说,其他科室不用再为患者的血糖而操“碎”心。

优秀的成绩背后,是标准化的管理。王莉说,“如果说信息化联合团队模式是保证医院血糖管理质量、保证患者安全,提高管理效率的基石,那么医疗质量是为老百姓提供更好医疗服务的前提,是医疗服务的生命线,是医院管理的核心内容和永恒主题。”

在王莉看来,住院患者血糖管理质量提升计划是一个跨部门、跨科室的联动。

因此,四川省人民医院将院内血糖管理项目纳入了医疗质控范围,作为评估医院质量和患者安全的标准之一。

不仅如此,项目在实施过程中还得到了四川省政府的大力支持。2016年4月,四川省人民医院内分泌科成功申报并获批了四川省科技厅课题——《住院患者信息化血糖统一管理及大数据平台建立》,成为四川范围第一家获批院内血糖管理科技厅课题的医院,并于2018年获得四川省“省医创新奖”二等奖,促进了院内外各专业互相学习互相交流,将精准医学背景下血糖管理理念与模式进行推广。

基于院内血糖管理项目3年来积累的数据与成果,四川省人民医院内分泌科发表相关学术论文4篇,参加国内外学术交流7次,大大的提升了医院在国内外的学术地位与口碑。2019年,在中国医师协会内分泌代谢科医师分会年会上,宁光院士为四川省人民医院内分泌科授牌“国家标准化代谢性疾病管理中心”。

随着四川省人民医院院内血糖管理的影响力和口碑逐渐扩散,自2017年至今,连续四年以全院血糖管理为主题组办全国学术交流会,已吸引全国400多家医院超800名医院管理者和临床专家前来学习参观。“我们还陆陆续续收到了很多医院参访的请求。”王莉说。

精英团队支撑

为什么四川省人民医院能够在全院推动并开展血糖管理项目,且规模越做越大。

王莉感触颇深的表示,“一是得到了医院行政层面的支持;二是院内人员得到了规范培训;三是制定了临床治疗方案;四是有信息化的技术支持,五是血糖管理数据总结。”

但王莉最终将功劳归功于一支有创造力和开拓力的院内血糖管理团队——她心中的幕后英雄。“院内血糖管理项目能够顺利运行,得益于内分泌科团队高度的工作热情、职业责任感以及无私奉献的精神。”

据了解,这支队伍由内分泌科室团队和非内分泌科室团队组成。内分泌科室团队的医生负责外科手术、围手术期、监护室、烧伤科血糖异常患者的管理。另一名护士则跟进医生血糖查看、病房查房、收集患者数据和病史,以及医嘱的执行情况和落实情况,同时负责院内血糖管理“虚拟病房”的系统维护和升级。

非内分泌科团队是分散在各科室接受过培训的60多名糖尿病专病护士,以及在血糖管理分管科室设置的联络员,主要负责与本科室医生建立联系,配合内分泌科开展工作,包括患者的饮食指导、胰岛素的注射技巧,新指南新知识的分享。

培训,是王莉在与健康界访谈中频繁强调的一个词。“培训很重要,它能够提高各科室对血糖的认识和协同管理能力。”

为了使住院高血糖患者获得同质化和规范化的管理,内分泌科医生会不定时对其他科室医护人员进行专业知识和技能培训,并采取实时监测及跨科会诊方式给予各专科相应管理指导。

“我们所有联络员都要经过网上相关课程培训并取得院内血糖管理资格认证。”

王莉告诉健康界,这样全院各科室的血糖监测技术就能够得到规范。与此同时,他们还制定了规范的临床路径和诊疗标准,按照指南规范为患者制定个体化的血糖管理方案。

为了让此项目的管理能够可持续性发展,医院物价办申请的“远程血糖监测”新增医疗服务项目,获得了四川省发改委和卫健委特批,实现了对加入血糖管理的病人收费,充分认可了医务人员在血糖管理中的劳务价值。

王莉告诉健康界,未来他们将在院内血糖管理的基础上积极探索双向转诊,形成与其他医院的信息互通。“基层负责常见病、多发病诊治,我们负责疑难危重症,这样才能体现出真正的价值和意义。”对于这一点,王莉充满信心。

人物名片

王莉,教授,四川省人民医院副院长、肾病研究所所长,主任医师,医学博士,博士生导师。四川省医学会内科专业委员会侯任主任委员、中国研究型医院学会肾脏病学专业委员会副主任委员、四川省肾脏病学专业医疗质量控制中心主任

卫生部有突出贡献中青年专家。主持及参与科研课题20余项,先后在国内外专业杂志发表论文140余篇,获省科技成果三等奖1项,四川省医学科技成果一等奖。

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