案例周报 | 日间手术的延续性护理服务管理策略

日间手术的开展，具有缩短住院日、加快床位周转、提高医疗资源利用效率等方面的优势，但同时也面临着一些患者照护的难题。有研究表明，日间手术的患者对伤口护理、复诊方式的指导、预防疾病复发的指导和疼痛等延续性护理服务需求排名前列^[1]。术后的伤后照护是其中的最大难题，在日间手术的情形下，很多时候不能保证手术患者在住院期间做到伤口愈合拆线，患者常带着伤口甚至引流出院，在缺乏专业的伤口照护服务的情况下，可能对伤口的愈合产生影响。本文通过收集各个医院管理案例中的日间手术延续性护理服务管理策略，为各个医院提供日间手术的护理服务，提高医疗质量安全，推动日间手术的发展提供借鉴。

管理策略：

策略1：制度创新-构建标准化的随访方式

策略2：组织创新-建立伤口管理中心

策略3：模式创新-建立术后伤口链式管理模式

策略1：制度创新-构建标准化的随访方式

四川大学华西医院建立了院后的随访标准规范，主要通过三方面的措施来推动日间手术患者随访的规范化。一是建立标准随访计划和特殊应急预案，标准随访计划包括伤口指导，营养指导，活动指导，用药指导，复诊指导和并发症指导；二是建立规范化随访的流程，根据患者的来源和病情，匹配相应的随访流程，社区的患者进入日间手术社区随访系统。患者出现术后异常情况时，启动特殊随访系统，采取的措施包括增加随访的频率，更换地点和随访人员。并且还利用信息化的手段，利用包括智能化随访系统以及术后随访移动医疗APP，提高随访的效率，实现多样化的随访方式。三是将社区团队纳入术后随访体系，建立医院-社区一体化院外管理团队，达到同质化标准化的院外护理^[2]。

当前我国在日间手术的护理服务方面缺乏相应的标准，四川大学华西医院在全国率先提出、制定适用于院前、院中、院后的规范化护理体系，具有较强的参考价值。

图片来源：四川大学华西医院

策略2：组织创新-建立伤口管理中心

日间手术患者的院外伤口护理是一个难题，许多医院采用建立护理伤口造口门诊的方式，联结院内与院外的伤口护理，也有医疗机构通过建立独立的伤口管理中心解决院外伤口的照护难题。

佛山市中医院建立了全院“一站式”的伤口管理中心，对所有带术口出院病人进行集中管理，直到术口愈合。其基本的组织结构为：设立伤口管理中心主任负责日常的运营管理，下设医疗负责人和护理负责人。医疗负责人下包括3名外科医生，负责伤口患者的复诊和疑难伤口会诊；护理负责人下包括10名伤口管理中心护士和89名网约护士，中心护士的职责包括伤口患者转介管理、信息管理、复诊换药和医联体医院联系等方面，网约护士提供上门服务。

其基本的服务流程如下图所示，在患者出院时即由医院将患者信息转介到伤口管理中心，伤口管理中心服务建档，根据患者的来源和服务需求，安排患者的伤口护理方式，包括伤口管理中心复诊、网约护士上门换药以及医联体医院就诊。

其优势包括：（1）伤口管理中心对出院伤口复诊的患者进行统一管理，优化伤口患者复诊突进，提高其就诊效率，也减轻了医院门诊压力，提高医院的运营效率；（2）伤口管理中心门诊医护一体化，由医护联合为患者进行伤口护理，并且针对疑难患者共同制定护理方案，提高患者伤口愈合水平，有利于提升日间手术的医疗质量安全；（3）伤口管理中心可直接与医联体医院进行对接，开展伤口护理指导和患者转介工作，有利于推动分级诊疗工作的开展。

资料来源：佛山市中医院

独立的伤口管理中心需要解决如何与日间手术的医护人员做好患者照护的衔接工作，随州市中心医院成立的伤口造口管理中心，成员含医院日间手术管理团队全体人员和全市基层医院及各社区医院伤口造口联络员62人。其基本的服务流程如下图所示，同样是通过伤口造口管理中心进行分诊。

资料来源：随州市中心医院

随州市中心医院的案例特点在于建立了个案化管理模式，对伤口患者施行首诊负责制，即同一个护士全程负责患者伤口照护，对难愈伤口施行多学科诊疗。医院通过建立标准化的实施流程，推动伤口患者的个案化管理。伤口患者的管理流程包括9个步骤，评估阶段利用标准化的伤口评估表对患者评估➡️护理人员识别和报告伤口的潜在风险➡️接着进行风险的确认评估和程度分析➡️根据分析的结果制定个性化的照护计划，例如根据不同的伤口情况制定了一般伤口护理记录单和特殊伤口护理记录单➡️告知患者及家属潜在和存在的风险及风险知情同意书➡️告知完成后实施伤口照护管理工作➡️最后对伤口患者的情况进行评价。随州市中心医院通过建立标准化的伤口患者照护流程，实现对伤口患者的个案化管理，并且利用伤口处理方案的落实率，病人治疗收集的完整性，伤口治愈率和患者满意度等指标进行质控管理，有效提升了伤口造口的管理质量，同时也推动了医院日间手术的发展。

资料来源：随州市中心医院

策略3：模式创新-建立术后伤口链式管理模式

链式管理是指以一个个环节为管理对象，以保持每个环节的有效性和连续性为管理目的的管理活动^[3]。大连医科大学附属第一医院将链式管理理念应用于术后伤口照护，建立“服务链”和“技术链”。

“服务链”一方面是医院-社区联动，以护理伤口专科门诊为主体，进行院内与院外，医院与社区的伤口照护衔接；一方面是建立多学科的服务团队，护理部伤口专科小组牵头，建立“七师共管”服务团队，“七师”包括：伤口治疗师、医师、麻醉师、康复师、营养师、药师和心理咨询师。

“技术链”主要是针对不同的伤口，建立对应的照护方式。急性伤口由伤口治疗师指导医生和护理做好伤口的管理，慢性伤口由伤口专科门诊医护联合做好伤口的管理，疑难伤口由伤口治疗师和主治医生共同负责伤口的管理。同时，在慢性伤口和疑难伤口的管理中引入“湿性愈合“的理念。

资料来源：大连医科大学附属第一医院

参考文献：

【1】殷宇,张雨晨,戴燕.日间手术患者延续性护理服务需求调查及分析[J].中国卫生质量管理,2018,25(04):14-17.

【2】刘洋,张一敏,王小成,王煜,马洪升.四川大学华西医院日间手术出院后管理规范[J].华西医学,2019,34(02):137-139.

【3】吴玲,陆巍,傅巧美,夏冬云,周少婧.压力性损伤链式管理临床实践[J].中国护理管理,2018,18(01):22-25+32.

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