医保2.0时代大健康行业发展展望

2020
03/24

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章滨云
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医疗保障制度的改革,既是社会保障体系、企业竞争力、国家竞争力的重要一环,也是推动三医联动改革的关键枢纽。

2020年中国医改主旋律,上半年是“公共卫生年”,下半年是“医保年”。

卫生与社会的协调可持续发展,使得人民群众在医疗保障和健康民生上有获得感,宏观上是和谐小康社会的内在要求,微观上是科学发展观的实践需要,更是中国医改的价值取向和终极关怀。

医疗保障制度的改革,既是社会保障体系、企业竞争力、国家竞争力的重要一环,也是推动三医联动改革的关键枢纽。《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(简称医保28条)于近期发布,这是中国进入小康社会关于医疗保障领域的一个制度性文件。

一、医保2.0时代

医疗保障水平过高,会成为社会和国家的福利负担;而保障水平过低,则缓解疾病经济负担这一难题,将只有“毛毛雨”作用,而非“及时雨”角色。医保要在量力而行、尽力而为中,要实现“保”下来,而非“包”下来的全民期望管理。

1.0版医保改革的主要成效,是中华民族5000年来第一次实现了全体人民都有一份医疗保障托底,95%以上的参保率是其取得的最卓越成绩单。这一成绩即便美国前总统奥巴马赌上政治生涯,也没有实现。

2.0版这一轮医保改革的主要特征,是强调制度公平、缩小待遇差距、力推科学治理、深化机制改革、引入科技支撑。

二、医保对大健康体系的战略推动价值

医疗改革的内在科学要求,是必须遵循卫生经济规律和发挥市场调节机制的基石作用。在经济领域中,“微信支付”、“支付宝”、“银联”等各种支付方式无所不在,同时也推动整个生态系的变革和调整。医保的“钱(支付)”同样涉及到医疗改革内在经济推动力,其对药品耗材等生产要素市场、对各个微观医疗服务主体等支付对象等大健康体系的改革,有十分显著的战略推动价值。

1.医保从“4+7”省市开始推广到全国的规模“团购”示范作用,使得生产要素市场之药品和耗材领域原先的虚高定价,通过战略性购买触动了根子上的机制“革命”,目前看成效明显。实际上是医保从原先主要针对医疗服务体系支付博弈的“打统包”模式,进一步深入到对医疗要素市场“轻包工”定价支付机制。相信这样的改革,会对这个市场原先的乱象,进行脱胎换骨式的变革升级,通过鼓励原研创新、专利和首仿,真正形成良币驱逐劣币的有序市场格局。

2.医保在支付方式领域的改革深化,会进一步促进公立医院和社会办医的科学发展。中国版DRGs的疾病诊断+治疗组合支付、医保失信名单、互联网+医疗、医联体打包支付、总额预算制结合KPI、跨区支付、全过程智能化监控等机制的推进,会促使医院从粗放式浪费式运作、以药补医等畸形机制,回归到关注成本、注重质量、重视病人体验等优质高效低耗的运作机制,有利于建立注重性价比的价值医疗新模式。

三、大健康市场的机会

1.商业健康险:在制度体系中,商业健康保险和补充健康保险有其“1+1+4”制度框架体系的存在基础。但在进一步如何发展上,尚需在个人所得税和企业所得税等购买保险优惠抵税政策设计、与医疗服务体系费用风险管控等方面不断努力。

2.社会办医机构:原先较粗放的医保支付机制,给了社会办医在规范边界和“灰色”区域有不少的心理舒适区。新一轮的医保改革,注重医疗质量、服务、成本与性价比,将大大鼓励诚实守信和坚持抓好医疗本质的社会办医机构脱颖而出。同时,在定位上,专科特色明显、高端医疗、与大型公立医院合作上下游的B2B2C类机构、新健康新消费等领域,社会办医将有比较多的机会。

3.药品耗材等医疗要素市场:如前所述,注重原研创新、专利等领域的企业会有更多机会,良币驱逐劣币将为诚信企业创造空间。

4.互联网+医疗:慢病管理、送药上门有广阔的发展前景,也会成为新景象新生态,连锁药店的现场购药功能可能让位于门店社交平台的新定位。

四、进一步深化改革的思考

1.从“医疗保险”到“医疗保障”,进一步应该到“健康保障”。医疗保险和保障的定语是“医疗”,是“临床”,不是“预防”。一个高血压病人,从提高病人检出率、提高血压控制率、降低并发症发生率等角度,预防为主和慢病管理的效果,一定会优于临床诊治的性价比。医疗保障再进一步的改革方向,是健康保障。

2.医疗民生要成为一个保障,而不能成为高福利的包袱。健康福利过高和群众没有节约意识,会让企业、各类组织、社会、政府不堪重负,使得企业和国家在全球化时代丧失竞争优势,因此,坚持一个基于公平适度、合理稳健、民生而不民粹、关注价值医疗等原则的健康保障制度特别重要。

3.提升法治层次和治理社会化。健康保障制度,是现代国家和现代社会很重要的一个基石制度,降低这个制度的行政色彩,提升立法层次、树立法治思想、完善社会治理,是医疗保障长期可持续发展的法律保障。

4.信息公开。医疗保障在要素市场定价、服务资质准入、医保信用体系、医疗服务全过程监管等方面的信息公开透明,有利于发挥市场在其中的决定性作用,也有利于建立阳光反腐的机制。

作者:章滨云(慈毅医疗创始合伙人、董事长)

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