案例周报 | 医院如何进行日间化疗管理？

日间化疗，是指肿瘤患者“白天住院化疗，晚上回家静养”，是目前国际上一种非常普遍的人性化医疗服务模式。日间病房的开展对患者、医务人员、医院和医保部门都大有裨益，具体体现为加快床位周转、降低医疗费用、提高服务效率等方面。本文对健康界案例库中的日间化疗的相关案例进行比较分析，探讨医院日间化疗的运行模式，为医院开展日间化疗服务提供借鉴。

本期关注问题：

1. 如何保障日间化疗的医疗质量和患者安全？

2. 日间化疗中有哪些创新的管理模式？

3. 日间化疗的应用有哪些需要重点探索解决的问题？

1. 如何保障日间化疗的医疗质量和患者安全？

※构建日间化疗的安全管理体系

日间化疗的安全管理至关重要，江苏省人民医院从三个方面重点构建日间化疗的安全管理体系。一是建立风险预警机制，明确日间化疗的各个风险环节，包括化疗安全用药的风险，靶向安全用药的风险，血管通路管理风险，患者身份识别的风险，院外监控管理的风险。二是通过建立日间化疗规范，创新护理用具来解决日间化疗中的安全风险问题。医院通过创新性地利用相关的护理用具和方法，实现化疗用药的安全管理，包括：化疗药物名片扇，可以供护理人员随时查阅，保障用药安全；专科药物滴数与配置表；出院带药名片；简易化疗日历簿；化疗泵check-list等方式。三是通过专用的APP以及微信，实现对患者院外的安全管理。其安全管理体系如下图所示：

图片来源：江苏省人民医院

※保障日间化疗患者的居家安全

日间化疗患者的居家安全是许多肿瘤患者及家属关注的重点，在缺乏专业的照护人员的环境下，许多的患者安全问题难以得到及时的解决。开展日间医疗服务的医疗机构，在关注患者院内安全的同时，也需要保障患者的居家安全，这也是当前主张的连续性医疗服务的要求。

四川省肿瘤医院构建采用团队式管理的方式来保障日间化疗患者的居家安全。其团队组成包括医生、护士、营养师、药师和心理咨询师，同时纳入社区医生以及患者家属。一方面明确各类人员的职责分工（如下图所示）；一方面搭建医患沟通和宣传的微信平台，解决日间化疗患者的各类问题，保障居家安全。同时，从制度（工作制度、预约制度、随访制度）和流程（日间化疗流程、不良反应处理流程、随访流程）保障工作的规范化开展，同时建立相应的门诊应急预案和院外应急预案，畅通急诊以及ICU的收治绿色通道，畅通日间化疗患者出现患者安全问题的救治路径。

图片来源：四川省肿瘤医院

总结：日间化疗患者面对的患者安全问题是多方位的，更加需要一个医疗团队为其解决相应的问题，四川省肿瘤医院的案例为解决日间化疗患者居家安全方面提供了很好的范例。

2. 日间化疗中有哪些创新的管理模式？

※医护患一体化乳腺癌日间化疗管理模式

中山大学附属第一医院探索建立了医护患一体化日间化疗管理模式，以患者需求为导向，以治疗效果和患者满意度作为评估手段，充分发挥医生、护士等医务人员的作用，形成日间化疗的闭环管理。其组织架构如下图所示：

图片来源：中山大学附属第一医院

其主要措施包括优化患者的治疗方案，乳腺癌的化疗计划全科共同讨论，疑难病例多学科讨论。个案管理者进行全程质控，评估患者对整体计划了解程度、配合程度，追踪治疗计划的落实情况，并且对患者的全程状态进行记录。建立线上的医患沟通平台，持续关注患者化疗后的不良反应。

※ 信息化日间医疗服务模式

上海市胸科医院构建了日间化疗的信息化管理模式。其日间化疗为独立病区，拥有完整的医疗和护理单元，并且由医务科负责指导管理。通过构建完整的日间化疗流程（见下图），利用信息化的技术，优化日间化疗的管理。上海市胸科医院的日间化疗流程图涵盖了门诊、日间病房、静脉药物配置中心三个部门的主基本任务，实现对门诊接诊、病情评估、入院化疗和出院随访的无缝衔接，提高了日间病房的收治效率。其主要措施包括：

建立肺炎患者日间化疗的准入标准，其纳入标准为：（１）组织学、细胞学证实的恶性肿瘤；（２）年龄在７０岁以下；（３）无化疗禁忌，无严重合并症，重要器官（如心、脑、肝、肺、肾）功能良好；（４）患者一般状况良好，PS评分（即体力状况，performance status）０～１分^【1】。

采用“预医嘱”的模式，将化疗方案制定成医嘱套餐，医生在开具住院单时，根据患者情况，预开立医嘱。该医嘱将在患者办理入院时，由日间化疗病区护士激活，发送至静配中心，目前已经建立20多个医嘱套餐。

另外还通过构建门诊预约一站式自助入院，采用24小时出入院结构化病历等措施提高日间化疗患者的出入院效率。

图片来源：上海市胸科医院

3. 日间化疗的应用有哪些需要重点探索解决的问题？

  随着恶性肿瘤发病率和肿瘤化疗患者的逐年增多，医院的病床资源难以满足患者的医疗续期，日间化疗模式的应用在我国越来越多，也需要更多的优秀日间化疗案例实践来指导广大医院开展日间化疗服务。我们认为当前重点的探索方向应该包括：

1) 日间化疗的标准构建。日间化疗的患者安全风险比较高，需要重点关注质量安全方面。通过构建日间化疗的团体标准来保障日间化疗的医疗质量安全是一种良好的模式，中国医院协会在2018年发布了日间手术的团体标准，相关的医院或者团体可以探索建立日间化疗的团体标准。

2) 日间化疗作为一种需要非常关注患者院外安全的医疗服务，在分级诊疗的背景下，应探索如何与社区进行联动保障患者安全，构建医联体内日间化疗服务模式。

参考文献：

[1]张晓丽,范小红,侯旭敏,袁骏毅,李波.全信息化管理模式在日间化疗中的应用[J].中国卫生质量管理,2018,25(04):32-34.

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