周建新:2019年神经重症领域重要进展

2020
03/20

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中华医学信息导报
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2019年神经重症领域的重要进展仍然集中于对颅内高压的控制。众所周知,对于受到多种因素影响的临床综合征,颅内高压的处理也遵循集束化分级诊疗的原则。

高渗透制剂的规范使用

作为一种临床常用的高渗透制剂,甘露醇的临床应用超过了50年,然而其临床使用规范仍未达成共识。Zhang等重新进行的系统评价和荟萃分析显示:对于颅脑创伤患者,与高渗氯化钠相比,甘露醇并未导致明显低血压,却造成明显低钠血症。对于开颅手术患者,甘露醇的脑松弛作用弱于高渗氯化钠。甘露醇的主要不良反应包括低钠血症、高钾血症和急性肾损伤。对于不同高渗透制剂对远期转归的影响,仍需进一步研究。

对于神经加强医疗病房(NICU)的患者治疗,整合了高渗透治疗的液体治疗是最基本的临床处理流程之一。2018年,欧洲危重病医学会联合美国神经重症学会和拉丁美洲脑损伤联盟,共同发布了NICU液体治疗专家共识。该共识从3方面回答了NICU患者的液体治疗问题:(1)液体复苏和维持液体平衡的总体要求;(2)用于控制颅内高压的高渗透治疗;(3)迟发性脑缺血的液体治疗。最突出的特点是强调了避免应用低渗液体和进行血浆渗透压的监测。而对于高渗透治疗,该共识推荐甘露醇和高渗氯化钠都可作为控制颅内高压的高渗透制剂。

颅脑创伤的低温治疗

颅脑创伤的低温治疗,或称目标式体温管理,一直是临床研究争论的焦点。2018年12月,JAMA发表了最新的一项颅脑创伤低温的随机对照试验——POLAR研究,该研究强调了早期、持续、预防性低温在重型颅脑创伤中的作用。该研究有三大特点:低温开始时间早(中位启动降温时间2.5 h,中位达标时间10.1 h),应用颅内压监测指导复温而非以往的24~48h,对照组控制体温在(37±0.5)℃。虽然该研究仍然以阴性结果告终,但是对后续研究也有较大的提示。第一,是否维持正常体温即可达到一般的临床作用?其次,什么样的患者群体才是适宜进行诸如低温这些特殊治疗的?

重症颅脑损伤的规范诊治

脑血流自身调节功能受损和血脑屏障破坏是重症颅脑损伤的两大病理生理学改变。其中脑血流自身调节功能的损伤程度,直接关系到患者对治疗的反应性。以往无论是低温或去骨瓣减压等特殊治疗的研究,纳入标准一概是重型颅脑创伤。然而,由于受伤机制、颅内病变特点、全身情况等不同,即便是重型损伤,患者群体仍然是混杂的。2019年10月,Intensive Care Medicine在线发表了西雅图重型颅脑创伤诊治共识。该共识与颅脑创伤基金会指南相似,推荐的诊疗流程仍然采用分级集束化方案。然而,这项共识更新之处则在于添加了对脑血流自身调节功能的判断,并以此指导脑灌注压的维持目标。该推荐意见的循证医学证据基础包括:(1)脑血流自身调节功能受损与不良临床转归相关;(2)目前临床中可依靠多种指标进行脑血流自身调节功能的监测;(3)应用诸如压力反应指数等脑血流自身调节功能的监测参数,可以有效准确地确定理想脑灌注压,并与临床转归相关。Zeiler等对欧洲颅脑创伤协作组的数据进行了二次分析,对于颅内压处理界值,比较了临床惯例、颅脑创伤基金会指南推荐和依照脑血流自身调节确定的数值,发现只有脑血流自身调节功能评估确定的数值与临床转归密切相关。

重型颅脑损伤的个体化诊疗

重型颅脑损伤的个体化诊疗,是一直以来临床追求的目标。但是,按照什么监测指标制订个体化方案,是重点也是难点。2019年8月,BMJ Open发表了基于脑血流自身调节功能监测的重型颅脑创伤个体化诊疗方案的Ⅱ期临床研究方案—COGiTATE研究。该研究以压力反应指数为评估脑血流自身调节功能的监测参数,并以此作为调整针对性治疗的依据。虽然该研究的主要目的是探讨PRx作为指导治疗指标的可行性,其临床指导意义远非如此。

小结

对于临床诊疗策略而言,个体化治疗是今后发展的方向,尤其对于多因素影响的急危重症。如何选择区分个体化的指标,是临床研究的重点,也是难点。其中,涉及病理生理学基础,也涉及疾病的临床特点。对于神经重症医学领域,2019年重要的临床进展则在于对脑血流自身调节功能的再认识和初步临床应用。

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