刘梅林:2019年女性心血管疾病进展盘点

2020
03/20

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刘梅林 / 中华医学信息导报
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心血管疾病(CVD)是威胁女性健康的头号杀手,尚未得到足够重视。

女性心血管疾病流行病学研究

2001—2016年美国人群CVD危险因素的流行病学、治疗和控制情况的性别差异研究显示:收缩压、吸烟、高密度脂蛋白胆固醇和糖化血红蛋白变化趋势无明显性别差异,体重指数增加女性高于男性(P=0.006),总胆固醇水平下降男性高于女性(P=0.002);2013—2016年女性和男性的血压控制率分别为30%和22%,糖尿病控制率分别为30%和20%,血脂异常控制率分别为51%和63%,存在性别差异。

急性心肌梗死住院年轻患者20年趋势和性别差异研究显示:

因急性心肌梗死住院的年轻女性增加、年轻男性减少。

矫正分析显示,年轻女性较少接受调脂、非阿司匹林抗血小板、β受体阻滞剂治疗及冠状动脉造影、冠状动脉血运重建治疗。

心源性猝死(SCD)分析显示:SCD女性年龄高于男性,分别为(70.1±13.1)岁与(63.5±11.8)岁(P<0.001),最常见原因均为缺血性心脏病。SCD女性较男性既往心电图正常的可能更高(22.2%比15.3%,P<0.001),非缺血性SCD女性更多见正常心电图(27.8%比16.2%,P=0.009)。

Edina Cenko等通过转型期国家急性冠状动脉综合征的国际调查登记系统纳入2010—2016年2596例ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者,其中673例为女性(26%)。研究显示:(1)女性经皮冠状动脉介入治疗后恢复TIMI 3级血流的成功率更低,TIMI 0—2级女性病死率高于TIMI 0—2级男性;(2)就诊时间与30d病死率相关;(3)就诊时间晚的STEMI患者,女性病死率高于男性;(4)STEMI男性及女性在症状出现后120 min内就诊,转归均得到改善,病死率不存在性别差异,提示延迟就诊和TIM I血流不佳导致女性病死率增加。

绝经激素治疗

绝经激素治疗(MHT)缓解绝经相关症状、生殖泌尿道萎缩相关问题及骨质疏松,但外源性雌孕激素治疗是否具有心血管保护作用存在争议。

Nudy M等对31个随机对照试验进行荟萃分析,包括40 521名妇女。结果显示,年龄<60岁MHT组全因死亡(P=0.002)、CVD死亡(P=0.04)和冠心病事件(P=0.08)发生率低于>60岁MHT组。与对照组(未启动MHT)相比,MHT增加卒中、短暂性脑缺血发作和血栓栓塞风险。研究显示,绝经早期启动MHT降低女性冠心病风险,但增加静脉血栓栓塞等风险。

乳腺癌激素因素协作组在Lancet发表的观察性研究显示:女性从50岁开始接受MHT 5年,除了阴道局部使用雌激素,所有治疗方案都会增加50~69岁女性的乳腺癌发病率,并随用药时间延长增加,MHT 10年后乳腺癌风险增加2倍。

Shifren JL等建议年龄<60岁或绝经10年内,无禁忌证(包括CVD、乳腺癌、子宫内膜癌、严重肝肾功能不全、不明原因阴道出血、6个月内动静脉血栓栓塞性疾病等),有MHT适应证、CVD及乳腺癌低风险的女性,可启动MHT用于改善绝经期症状;年龄≥60岁或绝经10年以上或CVD及乳腺癌中等风险的女性需充分权衡利弊后决定是否使用;MHT避免用于CVD及乳腺癌高风险、年龄≥60岁或绝经10年以上且CVD及乳腺癌中等风险的女性。

MHT与否需要临床医生充分权衡利弊,个体化的MHT选择可能让更多女性获益,同时需严密监测不良反应。

射血分数保留的心力衰竭

PARAGON-HF试验显示,沙库巴曲缬沙坦未降低左心室射血分数≥45%的心力衰竭患者的主要复合终点(心力衰竭总住院和心血管死亡)风险(RR=0.87,95%CI:0.75~1.01);亚组分析显示:左心室射血分数≤57%患者主要复合终点风险降低22%(RR=0.78,95%CI:0.64~0.95),女性主要复合终点风险降低27%(RR=0.73,95%CI:0.59~0.90)。

多部妊娠期心血管疾病指南共识发布

2019年英国国家卫生保健优化研究所妊娠期高血压的诊断和管理、美国妇产科学会妊娠期慢性高血压指南、美国妇产科学会妊娠与心脏病、加拿大妇产科学会临床实践指南妊娠糖尿病和中华医学会高龄妇女妊娠前、妊娠期及分娩期管理专家共识等指南或专家共识发布,对促进和规范女性妊娠期心血管疾病的管理有重要指导价值。

研究对女性受试者关注不足男性与女性在遗传、细胞、生化和生理水平方面存在性别差异,由于女性在试验中的比例不足,试验结果对指导临床实践存在局限性。一项对1980—2016年间发表的1150多万篇医学研究论文进行分析的文章表明,近70%的生物医学研究报告未区分性别,其中的性别偏倚可能影响临床决策、政策制定,甚至可能危害健康,需要引起重视。

目前,医务人员和公众对女性CVD的危害认识不足,对于女性CVD防治的宣传力度不够。

应强调保持女性健康生活方式、控制CVD危险因素和治疗相关疾病的重要性,希望通过患者及公众教育,增加对女性心血管疾病的关注。

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