新冠肺炎疫情防控两类策略和措施比较研究:为全球大流行提供借鉴

2020
03/19

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倪大新 / 呼吸界
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本文试就全球新冠肺炎防控的策略和措施进行辨析,以期为防控全球新冠肺炎疫情的进一步传播和大流行的控制提供借鉴。

2019年12月31日,中国武汉发现了不明原因肺炎疫情。2020年1月7日,确认为是由一种新型冠状病毒引起的新型冠状病毒肺炎。此后,随着疫情向中国其他地区和全球部分国家传播,引起了国际社会的广泛关注,世界卫生组织于2020年1月30日,宣布本次新型冠状病毒肺炎疫情构成国际关注的突发公共卫生事件。疫情发生后,中国政府采取了积极的防控策略和措施,经过两个多月的不懈努力,不但有效控制了新发病例的增长,截至2020年3月中旬本地传播已经趋于完全控制;但与此同时,国际疫情却从2020年1月份时少数国家的输入病例和有限本地传播,到2月份时出现韩国、伊朗、意大利等少部分国家快速增长,再到3月份时全球范围内迅速传播扩散和加速流行的趋势,世界卫生组织于2020年3月11日,正式宣布本次新型冠状病毒肺炎疫情构成全球大流行。

随着疫情在全球范围内的不断传播、扩散,不同国家采取了不同的策略和措施,国际学术界就如何控制新冠肺炎疫情一直没有停止过争论,也一直无法在全球范围内达成一致意见,世界卫生组织的倡议没有得到很好的执行,特别是欧美国家对世界卫生组织的倡议更是熟视无睹。截止2020年3月16日,除中国以外全球已经有150个国家报告确诊新冠肺炎病例86429例,累计死亡3388人,其中3月16日当天,即新增确诊病例13874例,新增死亡病例848人,首现确诊病例国家数达到7个。但是就全球范围看,新冠肺炎疫情仍处于大流行的发展初期,多数国家还没有出现广泛的社区传播,全球大流行仍然处于加速传播之时,离大流行高峰为时尚早。

为此,本文试就全球新冠肺炎防控的策略和措施进行辨析,以期为防控全球新冠肺炎疫情的进一步传播和大流行的控制提供借鉴。

一、新冠肺炎疫情防控策略和措施的分类

纵观目前国际上新冠肺炎防控策略和措施,尽管不同国家具体措施上各有差异,千秋万别,但是按照其所采取策略和措施的本质特点来说,仍然可以简单地归为以下两大类。

第一类,是以中国、新加坡、韩国、泰国等为代表的国家所采取的策略和措施,可以称之为「类SARS防控策略和措施」,或可称为阻断策略,以下简称「类SARS策略」。

第二类,是以美国、日本、意大利、法国、瑞士等为代表的国家所采取的策略和措施,可以称之为「类大流行流感防控策略和措施」,或可称为缓解策略,以下简称「类大流感策略」。

二、两类策略和措施差异的辨析

通过认真分析研究不同国家防控策略和措施的本质差异,两类防控策略和措施主要有以下几个方面的不同。

1.防控目标不同

两类策略的防控目标不同,类SARS策略的防控目标是控制流行,彻底阻断传播,消除危害;类大流感策略的防控目标是控制传播,延缓流行速度,减轻总体危害。

2.立论依据不同

类SARS策略者认为,新冠病毒最主要传播途径是有症状者近距离飞沫传播,通过类似SARS防控进行积极调查控制,并针对潜伏期传染性和隐性感染者传染性采取一些额外措施,其传播完全可以被阻断,所以应采取预防为主的积极控制策略和措施;而类大流感策略者认为,新冠病毒存在潜伏期传染性和隐性感染者传播,要对其传染源进行完全管理几乎不可能,新冠病毒的传播就和流感大流行一样,只可能被减缓,不可能被完全阻断。既然阻断不了,该感染的迟早还是要感染,所以不如就采取减缓其传播的策略和措施,让其在有控制的状态下慢速流行,直到人群形成足够的免疫屏障,流行强度大为降低,使其成为类似流感的季节性传染病。

3.成本效益观不同

类SARS策略者认为,不管新冠病毒感染者病死率高低,既然通过采取积极主动防控措施,能够有效控制直至完全阻断该病毒的传播,就可以通过积极努力,最大程度地控制发病、重症和死亡的发生,虽然短期付出较为重大的代价,但是可以避免在整体上造成更为重大的健康和社会经济等损失;而类大流感策略者认为,新冠病毒感染者80%为轻症,病死率远低于SARS和MERS,就比大流感病死率略高,同时新冠病毒感染者没有特效药,轻症病例不用住院治疗,在不可能完全阻断其传播的情况下,类似SARS样的防控策略和措施投入过于巨大、对社会正常生产生活影响和损失也极为惨重,得不偿失,不符合成本效益原则。

4.两类策略指导下关键防控措施不同

由于两类策略的防控目标不同、立论依据不同、成本效益观不同,导致两类策略指导下的关键防控措施有明显差异。

1)类SARS策略下的关键防控措施

类SARS策略下,为了达到阻断传播同时降低健康危害的目的,必须实现「五早」,即「早发现、早报告、早调查、早隔离、早治疗」,对传染源实现严格管理,达到逐步阻断传播的目的。

「早发现」,即通过提高医务人员敏感性,及早发现疑似病例,迅速进行检测和诊断,从而促进病人这一最重要传染源得到及时有效的管理。

「早报告」,疑似病人、确诊病例均需要在规定时间内迅速报告卫生或疾控部门,以便尽快启动调查处理。

「早调查」,接到确诊病人、疑似病人、阳性检出者报告后,疾控部门需要迅速派出流行病学调查人员对病人病前接触暴露情况和病后与其接触人员情况进行深入细致的调查排查,查明病人的感染来源,以及所有与之相关的密切接触者。通过深入「早调查」,查明每一例病人的传播链,以实现对与此病人相关的所有可能感染者的全面管理。

「早隔离」,所有确诊病例都应隔离治疗,所有疑似病例都应单间隔离治疗,所有密切接触者也都应实行单间隔离医学观察。通过对确诊病例和疑似病例的「早隔离」,可能有效预防新冠病人将病毒传播给健康人。通过对密切接触者的「早隔离」,既有助于早期发现新的感染病例,包括非典型的轻症病例,也可以使其中的潜伏期感染者、隐性感染者得到严格管理,不会将病毒传播给他人。通过对疑似病人、密切接触者的单间隔离,则可以有效防止被隔离者之间可能发生的交叉感染。

「早治疗」,通过对病人有效的对症、支持治疗和抗病毒、中医药等治疗,努力防止轻症发展为重症,重症病例得到全力救护,努力降低病死率。同时,通过「早治疗」,也可达到消除病人作为传染源的作用。

通过「五早」,实现对确诊病例、疑似病例、阳性检出者、密切接触者「应收尽收、应管尽管」,从而有效控制病毒的进一步传播,直至完全阻断其传播。

2)类大流感策略下的关键措施

类大流感策略下,为了达到降低健康危害的目的,重点强调和最为关键的措施是重症病例的救治。同时为了避免医疗负荷过重,必要时也适当采取增加社交距离的措施。但是不强调所有病例的早期发现,不强调轻症病例的隔离治疗,也不强调对病例密切接触者的排查和管理。

「重症病例救治」,即优先对出现重症的病例或具有基础性疾病的病例进行住院治疗,通过积极的对症、支持治疗,降低病死率。

目前,新冠肺炎治疗尚没有特效药,所以在大流感策略下,一般主张轻症病人居家观察,如不出现呼吸困难等重症表现,不提倡到医院住院治疗。

因为不强调病例早发现,所以一般不主张对非典型、没有接触史、没有症状的接触者等进行新冠病毒的检测。

在一个地区病例迅速增加时,如果病例上升过快,重症病例过多,超过医疗机构所能承受的负荷,或发生重症病例医疗资源挤兑现象,则相应采取增加社交距离的措施,如禁止或减少大规模聚会,停学、停工,甚至宣布紧急状态、实行宵禁等。

3)防控新冠肺炎的其他常见措施

综合各国新冠肺炎防控实践,其他采取的常见预防控制措施有:(1)封城、封村、封路,以及单位、小区封闭式管理等封闭性措施。(2)停工、停学、停产等停业措施。(3)停飞、停运、停止交通等限制措施。(4)国境卫生检疫、交通卫生检疫措施。(5)戴口罩、手卫生、咳嗽礼仪等措施。(6)消毒措施。

上述各类措施或是为了控制传染源的流动,或是为了增加社交距离,或是为了保护易感人群,从而达到预防或降低病毒传播,减少疾病发生的目的。这些措施对于两类策略人群预防控制新冠肺炎疫情,都可能或多或少地被采用,同时又会因各地疫情现状、防控理念、文化习俗等而有所差异。类SARS策略可能更加重视和更多采取一些较为激进的封闭管理措施,如通过武汉封城防止新冠病毒感染者进一步向外传播扩散,通过其他一些封闭式的管理防止感染者向外扩散或向内传入;类大流感策略则可能更加重视一些相对较为温和的增加社交距离的措施,如减少聚集,学校放假等。但是所有这些措施对于两类策略来说都是辅助性的,可以有助于或促进关键措施更快、更好地见到成效。

三、部分国家防控策略和措施简析

1.中国的策略和措施

中国采用了类SARS策略,狠抓病人的发现和隔离救治、密切接触者的调查和严格管理。为了控制传染源的扩散,在武汉出现广泛社区传播的情况下,对人口上千万的武汉进行了封城。通过增立定点救治医院、新建隔离救治医院、建设方舱医院等多种形式,有效解决了武汉巨量病人的收治问题,使病人这一最重要传染源得到有效控制。同时,通过全国总动员,各省市在做好本地防控工作的同时,以对口支援的形式,向武汉提供了充足的医务人员、流行病调查人员、救治防护设备设施等,保证做到了应收尽收、应管尽管,有效控制了新发病例的发生,基本达到或初步实现了阻断病毒传播的目标,同时也使较高的病死率得到较为有效的控制。

中国疫情控制的关键在于有效实现了传染病的管理,同时通过武汉封城,有效阻断了病毒的继续传播扩散,对于全国疫情的控制十分关键。但是武汉以外其他地区基本没有出现广泛的社区传播,因此这些地区的多种封闭措施,对于本病传播控制应该仅起到辅助作用,同时因为这些措施对社会生产生活的巨大影响,还可能给国民经济造成了大量不必要的损失。

2.新加坡的策略和措施

虽然新加坡政府声称新冠病毒肺炎就是一个大号流感,但是在具体防控实践中,却狠抓病人的发现和隔离治疗,狠抓密切接触者的追踪调查和管理,因此从本质上看,其防控目标完全是朝着阻断病毒传播的方向努力,基本策略和关键措施仍然是类SARS防控策略和措施。

3.韩国的策略和措施

韩国也是实施的类SARS防控策略和措施,在疫情出现快速上升后,尽管没有采取声势浩大的封闭措施,但是韩国政府顶住巨大压力,加大疑似病人和密切接触者检测力度,并在一度出现病人收治困难的情况下,最终努力实现了应收尽收、应管尽管的目标,疫情控制已经见到明显成效,日报告病例已经从最高峰时的1100多例降至目前的数十例。

4.日本的策略和措施

日本采取了典型的类大流感策略,在较早时期,日本政府就明确表示,仅鼓励重症病人住院治疗,轻症病例居家治疗,并且不鼓励无症状者进行新冠病毒检测。但是得益于日本人民的自律和较高的卫生素养,日本并没有出现欧洲国家那样的病例快速增加,成为在类大流感策略国家中疫情发展表现较为特殊的一个国家。但是由于其防控策略不太可能阻断疫情的继续传播,近期日本的新冠疫情还是处于持续缓慢上涨进程之中。

5.伊朗的策略和措施

伊朗本意是采取类SARS防控策略和措施,大力加强疑似病人检测,努力接触者调查和管理,也努力解决病人收治问题,但是由于长期受到经济制裁,经济基础薄弱,并未真正做到应收尽收,应管尽管,所以伊朗是不完全的类SARS策略。其结果是,虽然目前病例数没有继续大幅度增加,但已较长时间处于病例高峰平台期,后期控制效果如何,取决于是否能切实解决病例隔离救治,并在此基础上进一步加强密切接触者调查管理问题。

6.美国的策略和措施

美国实施的是坚定的大流感策略,所以一直以来严格限制病例的新冠检测标准,鼓励轻症病人居家观察。由于美国早期对中国采取较为激进的旅行限制措施,前期疫情上升较慢,但是由于病例持续慢速传播,随着传染源积累,加上近期也加大了检测力度,目前已经出现病例数和死亡数的较快上涨。为此,先是一些州、继之全美相继宣布了紧急状态,并采取一些增加社交距离的措施。

7.意大利的策略和措施

意大利尽管在重点疫区实行了封锁甚至最后全国范围内实施了封锁,也较为积极地开展新冠病毒检测,但是不论是重点疫区还是其他地区,均强调重视重症病例救治,要求轻症病例居家观察,甚至一度宣布减少对轻症病人的检测。所以意大利的策略和措施更接近于大流感策略派,这也是为什么意大利病例数先后超越了韩国、超越了伊朗,成为中国以外病例数最多的国家。而且由于社区传播没有得到有效控制,随着病人总数的增加,重症病例发生了医疗资源挤兑现象,医务人员不得不面临对「重症病例」选择性治疗,即优先选择对那些「期望寿命」更长的重症病例,而非那些高龄、有严重基础性疾病的重症病例进行治疗。

8.英国等欧洲国家的策略和措施

英国以及大多数欧洲国家均是坚定的大流感策略者,强调新冠肺炎不可能被完全阻断,主要注重对重症病例的救治,轻症病人要求居家观察,限制对轻症病人开展新冠病毒检测。瑞士、瑞典、英国等大多数欧洲国家面对新冠病例上升,直接宣布放弃对轻症病例的检测,甚至称不再公布确诊病例数据。英国甚至公开表示要通过让人群达到60%左右的感染率,使人群获得群体免疫,所以在采取增加社区距离措施方面也倾向保守,如并没有积极实施学校停课等措施。

四、两类策略对新冠疫情控制效果的解析

1.类SARS策略国家疫情控制效果良好

采取类SARS策略的国家和地区,不论是前期疫情严重的中国、韩国,还是前期以输入性疫情为主的新加坡、泰国、越南、中国香港等,通过积极采取类SARS防控策略和措施,新冠疫情均得到了较好的控制,甚至是在本地成功实现了病毒传播的阻断。中国作为本次最早发现新冠疫情的国家,且在武汉发生了高强度、广泛社区传播,但通过积极采取类SARS的防控策略和措施,已经成功控制了本地传播,即将完成本地病毒传播的完全阻断。韩国在前期病例数剧增且仅次于中国的情况下,坚持狠抓关键措施落实,也较快实现了疫情的逆转,目前日新增病例已经成功降至两位数,控制和阻断本地传播指日可待。

采取类SARS策略的国家,由于关键传染源发现和管理措施的落实,打断了病例传播链,新发疫情得到有效遏制,重症病例数量也得到相应控制,除中国武汉早期因发生医疗资源挤兑导致病死率较高以外,其他绝大多数国家或地区目前的粗病死率保持在相对较低水平。

另外,实施类SARS策略的国家,向其他国家输出疫情总体较少。虽然在中国武汉疫情发生的早期,全球约有20余个国家发现了自中国的输入性疫情,但是随着实施各项积极的甚至是激进的预防控制举措,自2020年2月份以来,中国已经很少再有向其他国家输出新冠肺炎病例的报告。

2.类大流感策略国家

疫情继续甚至较快上升

采取类大流感策略国家,由于没有对传染源实施全面有效的管理,社区传播继续发生,只是受到各国病例收治能力差异、民众对居家治疗的顺从性、增加社交距离措施力度的大小和自觉性,以及疫情启动的迟早不一等影响,各国疫情上升速度有所差异。意大利疫情继续持续上涨,欧洲绝大多数国家和美国疫情快速上升,日本疫情近期也继续缓慢上升。

意大利随着疾病传播和病例数增加,重症病例随之增多,已经超过当地医疗机构承受能力,医务人员正面临着对病人不得不进行选择性治疗的困境,病死率持续高企,成为目前全球粗病毒率最高的国家。其他国家是否会出现类似的重症病例挤兑现象,还有待观察。

意大利在重疫区病毒广泛社区传播的情况下,没有对重疫区实施严格的真正封锁,疫情不断向意大利其他地区传播、扩散,意大利又不断向欧洲和全球的其他国家传播、扩散。一段时间以来,意大利已经成为向其他国家输出病例最多的国家,某种程度上来说,意大利成为了本次新冠肺炎全球大流行的重要策源地。同时,随着绝大多数欧洲国家、美国等的新冠病例数快速上升,这些国家也成为近期向其他国家输入病例的重要来源,成为本次全球大流行的助推器。

五、两类策略的关系分析及下步控制策略的建议

目前,全球大流行尚在进展初期,如果能迅速解决两类策略之间的分歧,促进全球所有国家达成共识,统一行动,并共同采取有力措施,仍然有可能影响和控制全球大流行的进程,阻断新冠病毒在全球范围内的传播扩散。

1.两类策略的关系分析

两类策略之间最基本的分歧在于新冠病毒是否能够被完全阻断,如何看待防控的成本效益,以及对采取封闭措施的认识上。

1)关于阻断可能性。新冠病毒能否被完全阻断,目前看是完全可能的。一是中国、新加坡、泰国、越南甚至韩国等的控制实践都充分说明了这一点,世界卫生组织对中国新冠肺炎防控的现场调研报告也给予了充分肯定。二是大流感策略派担心的潜伏期传染性、隐性感染者、非典型病例造成的「传染源漏网」问题,实践也已证明,完全可能通过「五早」和「应收尽收、应管尽管」的措施,使这些问题得到很好的解决。新冠肺炎潜伏期传染性主要在潜伏期末、隐性感染者比例较低,通过深入流行病学调查和对密切接触者的追踪,完全可以实现对非典型病人、潜伏期感染者、隐性感染者的全面发现与管理,从而有效防止其中的病毒感染者进一步传播给其他的健康人。

2)关于成本效益。只要全球的防控工作者都能认同新冠病毒传播能够被阻断,两个策略的成本效益哪个更高就将变得显而易见。采取类SARS策略,可能在更短时间内控制增量,阻断病毒的传播,使总体病例数、重症数、死亡数大大降低,同时也避免了更长时间采取增加社区距离措施等对社会生产生活的影响。如果从全球范围看,基于现有流行数据简单分析推算,两者的成本效益和健康效益更是不可同日而语的。

3)对于封闭措施作用和必要性的认识。按照类SARS策略,在广泛社区传播地区采取一定的封闭措施十分必要,通过封闭措施可能控制传染源向外传播、扩散,减轻其他地区的防控压力。正如在中国发病高峰时,由于国内对可能感染者的管理举措,只是在较早时期向全球其他国家发生了有限的输出传播,更没有发生向非洲输出病例;而近期在意大利和更多欧美国家疫情上升以后,由于采取的是类大流感策略,其国内的可能感染者没有得到有效发现和管理,因此近期单就非洲国家已经有20多个国家发现输入性确诊病例,甚至在埃及、阿尔及利亚等少数非洲国家已经导致地方传播。可见,对于广泛社区传播地区采取一定的封闭性措施,不但对本国、本地区疫情控制有着根本性的影响,对全球特别是非洲等能力、资源落后的国家造成的影响更是不可估量。

但是,通过全球两类策略国家关键性措施的比较,可以清楚地知道,不论是在已经有广泛社区传播的疫情高发地区,还是在尚没有发生广泛社区传播的疫情低发地区,要控制和阻断新冠病毒的传播,关键在于落实「五早」和「应收尽收、应管尽管」。而且实施越早,落实越易,代价越小;实施越迟,落实越难,代价越大。影响疫情发展的主要是上述关键措施,而不是欧美等大流感策略国家认为难易复制的封闭性措施,这些封闭性措施一是在特定情形下才是必须的,另外封闭性措施对于疫情控制也只是起到辅助作用。所以全球所有国家完全都可以采取类SARS策略,在加强重症病例救治的同时,通过狠抓关键控制措施落实,实现「五早」和「应收尽收、应管尽管」,就可以有效控制发病增量,最终阻断新冠病毒的传播,造福各国人民,造福全球人民。

2.下步控制策略的建议

目前,新冠全球大流行仍处于较早阶段,绝大多数国家还没有出现广泛社区传播。但当前又处于新冠全球大流行十分关键的时期,一旦大流行进一步发展,在更多国家和地区发生广泛社区传播,大流行的控制将更加困难。

新冠肺炎疫情发生以来的大量疾病特征资料和研究表明,新冠肺炎无论从其对健康的危害,还是对社会发展的潜在危害,都不是大流感可以比拟的。同时与流感大流行难以阻断相比,新冠病毒的传播是可以阻断的。

因此,在面对这一全人类空前的挑战面前,作为相互影响的人类命运共同体,全球各国需要摒弃政治和观念分歧,迅速统一到类SARS预防控制策略上来,团结一心,迅速行动,互帮互助,在各国做好本国疫情防控的同时,支持疫情高发国家和能力、资源落后国家,尽快、全面落实「五早」和「应收尽收、应管尽管」等关键措施,并根据各国、各地疫情和文化习俗等情况,辅以一定的封闭管理、增加社区距离等的措施,达到尽快、有效地控制新冠病毒大流行的进一步发展,直到最终阻断新冠病毒在全球的传播。

(原标题:新冠肺炎疫情防控两类策略和措施比较研究)

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