新冠肺炎患者无需停用ACEI,ESH发布官方声明

2020
03/19

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刘靖教授 / 医学界心血管频道
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新冠肺炎患者在没有绝对禁忌证的情况下,可以继续使用ACEI,即ACEI作为重要降压药物的地位保持不变。

2020年伊始至今,新冠肺炎(COVID-19)疫情形势备受关注,同时因为对这种新病毒所知有限,存在很多有争议的声音,尤其是血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)在新冠肺炎患者中的应用。

疫情下的ACEI,天使还是魔鬼?

有学者认为,由于ACE2是新冠病毒侵入人体的关键受体,而ACEI类药物在抑制血管紧张素转化酶(ACE)发挥降压作用的同时会反射性增加ACE2的表达,所以ACEI的应用可能会增加新冠病毒感染甚至重症风险,鉴于此,在疫情期间应考虑停用ACEI。

另一方则认为,新冠病毒感染会引起ACE2下调即保护性肾素血管紧张素系统(RAS)轴下调,导致RAS系统的激活,而RAS系统的激活是造成肺毁损的重要机制之一,因此疫情期间应用ACEI反而具有重要的保护作用。

双方的观点截然相反,为一线医师和高血压患者都造成极大的困惑,那么现阶段到底还能不能继续使用经典的ACEI呢?

对此,近期,欧洲高血压学会(ESH)发布最新声明[1],认为目前没有证据支持新冠肺炎患者应用ACEI/ARB有别于其他患者,ACEI作为重要降压药物的地位并未动摇。

图1:ESH发布相关声明

ESH声明

目前尚无证据表明,高血压与COVID-19发病风险增加相关。因此,高血压患者应采取与其他同年龄段、相同合并症患者相同的预防措施。

对于病情稳定的COVID-19合并高血压患者,或者有COVID-19发病风险的高血压患者,应该依据2018 ESC/ESH高血压指南的建议使用ACEI或ARB类药物。

当前有关COVID-19的数据不支持在COVID-19患者中差异化使用RAS阻滞剂(ACEI或ARB)。

对于症状严重或合并脓毒症的COVID-19患者,是否继续使用RAS阻滞剂或其他降压药物应遵循现行指南,并根据患者具体情况做出个体化决定。

有必要通过进一步的研究,来评估高血压和降压药物(尤其是RAS阻滞剂)对COVID-19病程的影响。

**该声明反映了发布时的最新证据,可能需要根据新证据进行更新。

此外,值得指出的是,美国心脏病学学会(ACC)[2]和国际高血压学会(ISH)[3]也相继发布声明,不建议在新冠病毒感染期间,中断ACEI/ARB进行降压治疗。

图2:ACC发布相关声明

图3:ISH发布相关声明

ACEI+噻嗪类利尿剂 为疫情下的高血压患者保驾护航

也就是说,即使在疫情肆虐的今天,ACEI仍是降压的重要选择。

需要注意的是,大多数高血压患者采用单药治疗,整体达标率并不理想,而这控制不佳的高血压会给目前严峻的疫情形势带来额外的挑战。一项大样本流行病学调查指出:在新冠肺炎死亡病例中,大多数为患有高血压等基础病的老年患者。

因此为了强化血压控制,最新的欧洲高血压指南、美国高血压指南和中国高血压指南均一致表示联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法,并且推荐ACEI+噻嗪类利尿剂的组合作为优化联合方案,且优选单片复方制剂。而培哚普利+吲达帕胺单片复方制剂就是其中的典型代表,已被列入《2018中国高血压防治指南》[4],是指南推荐的ACEI+噻嗪类利尿剂单片复方制剂之一。

确实,培哚普利+吲达帕胺在作用机制上具有明确的互补、协同降压效应。一方面,培哚普利能够阻断吲达帕胺引起的反射性RAS激活,增强吲达帕胺的降压作用,产生1+1>2的降压疗效。另一方面,吲达帕胺能够改善培哚普利长期应用所致的血钾略有升高的风险,抵消不良反应。

其次,临床研究也证实了培哚普利+吲达帕胺在广大人群中的强效降压作用,尤其是合并高盐摄入、肥胖及糖尿病这些血压难以达标的患者。

高盐摄入人群:一项以国内高盐饮食高血压患者为受试对象的临床研究[5]发现,培哚普利吲达帕胺治疗可使血压显著降低19.0/16.0 mmHg(P<0.05),总有效率可达91.67%。

老年人群:HYVET[6]研究纳入了3845例老年高血压患者,随机分为吲达帕胺±培哚普利或安慰剂组,平均随访1.8年。结果显示,与安慰剂组相比,吲达帕胺±培哚普利组血压降幅可达15.0/6.1 mmHg,并且显著降低全因死亡率21%,及显著降低心衰风险64%。

糖尿病患者:PICASSO研究[7]纳入了9257例既往降压治疗失败的高血压患者,给予培哚普利+吲达帕胺单片复方制剂治疗。糖尿病亚组分析结果显示,经培哚普利+吲达帕胺治疗3个月,高血压合并糖尿病患者的血压降幅可达27.0/12.7 mmHg(P<0.001),而且降压强度与基础血压水平呈正相关,其中在3级高血压患者中降压幅度甚至可达到45.0/21.0 mmHg。

最后,培哚普利+吲达帕胺在心血管保护方面还具有充分循证医学证据。

Advance研究[8]纳入了11140例患者,其中30%为中国患者,观察时间长达近5年。

结果表明,与服用安慰剂相比,服用“培哚普利+吲达帕胺”治疗的患者,严重大血管或微血管事件风险显著降低9%,心血管病死亡风险显著降低18%,全因死亡风险显著降低14%。若按此推算,以“培哚普利+吲达帕胺”治疗五年,每66例患者中可避免1例主要大血管或微血管事件,每79例可避免1例死亡。

总  结

根据目前对2019-nCoV的认识,ESH不支持新冠肺炎患者在没有明确临床证据的情况下,随意停用ACEI,即ACEI作为重要降压药物的地位保持不变。

同时为了强化血压控制,联合治疗已成为大多数患者的起始治疗方案。而基于ACEI+噻嗪类利尿剂的单片复方制剂(如培哚普利+吲达帕胺)不仅可强效降低血压,推动血压达标率提升,且能减少电解质紊乱不良反应,安全性更好,还具有明确的心血管获益,是我们改善未来血压管理,安全、有效的可靠选择。

专家简介

刘靖 教授

北京大学人民医院心内科主任医师,高血压专业负责人,研究生导师。

现为欧洲心脏病学会(ESC) 高血压委员会、欧洲高血压学会(ESH)血压监测工作组及中华医学会心血管病分会(CSC)预防管理学组委员;

中国高血压联盟(CHL)理事兼副秘书长;

中国医师协会高血压专业委员会学科建设工作组副组长,代谢学组委员;

中国医疗保健国际交流促进会高血压分会常务委员;

中国老年学与老年医学学会心血管病分会委员。

参考文献:

[1]ESH Statement on COVID-19: Statement of the European Society of Hypertension (ESH) on hypertension,Renin Angiotensin System blockers and COVID-19. March 12th 2020.

[2]ACC CLINICAL BULLETIN COVID-19 Clinical Guidance For the CV Care Team.March 6, 2020

[3]https://ish-world.com/news/a/A-statement-from-the-International-Society-of-Hypertension-on-COVID-19/

[4]中国高血压防治指南修订委员会,高血压联盟(中国,中华医学会心血管病学分会中国医师协会高血压专业委员会,中国医疗保健国际交流促进会高血压分会,中国老年医学学会高血压分会.中国高血压防治指南( 2018年修订版)[J].中国心血管杂志,2019,24(1):24-56.

[5]丁立民,陈禹含,李耕慧, 等.培哚普利吲达帕胺片复方制剂治疗高盐饮食人群高血压的临床疗效观察[J].齐齐哈尔医学院学报,2017,38(21):2500-2502.

[6]Beckett NS, et al, Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med. 2008 May 1;358(18):1887-98

[7] Csaba F. Efficacy and Tolerability of Fixed-Dose Combination of Perindopril/Indapamide in Type 2 Diabetes Mellitus: PICASSO Trial. Adv Ther. 31 (3), 333-44.

[8]ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial):a randomised controlled trial. Lancet.2007;370(9590)829-840.

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