战疫指挥 | 刘纯:紧急用药,要在疗效和副作用之间找平衡

2020
03/19

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杨瑞静 / 健康界
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对危重患者使用多种抗病毒药物是“病急乱投医”?援鄂一线专家回应>>>

3月17日,首批41支国家医疗队3675人,从湖北踏上返程之路。作为病区主任,刘纯所带领的133名医务人员还奋战在武汉一线。他们已经在武汉坚守近40天,收治的是病情最为严重的危重症新冠肺炎患者。而武汉现有重症及危重症患者的救治成功,将是这场“战疫”决定性胜利的标志。

刘纯是中南大学湘雅三医院呼吸与危重症医学科副主任,和医疗队于2月8日驰援武汉,接管华中科技大学同济医学院附属同济医院中法新城院区B7西病房。

接受健康界采访时,面对呼吸方面治疗方法的争议,刘纯认为由呼吸科医生解读,会更专业。

对于诊疗方案的不断调整,她表示遇到一个陌生疾病时,医生在没有找到有效药物之前,都会根据既往冠状病毒性肺炎的治疗经验和新冠肺炎的可能病理生理机制,想要尝试各种办法,尝试各种药物。

谈及应对突发公卫事件时各医疗机构的反应,她期待从医生到国家,各层之间都能提高意识。

发病规律:两个原因导致年轻患者突然死亡

健康界:从2月9日收治患者,到今天,我们观察到的病情发展规律是什么?

刘纯:我们观察到的现象是,大部分患者在发病一周后转为重症。和流感不同,很多患者体温恢复正常后,照样可以转为重症。

根据全国的数据分析和我们诊治中观察到的经验,新冠肺炎患者中大约20%的人会转为重症患者,若不加以干预,这20%的重症患者,至少有一半会发展为危重症,危重症不干预的话,会100%死亡。

如果能给予有效治疗,至少可以避免80%的重症患者转为危重症,若给予积极有效的生命支持,危重症死亡率能控制在30%~50%。

这样算下来,20%的新冠肺炎患者转为重症,积极干预下,仍然会有4%的患者发展成为危重症,最后的死亡率平均在1%~2%左右。

健康界:前期和后期的死亡率为何相差较大?

刘纯:近期我们病区的患者死亡率在4.7%。死亡率前后期变化很大。

我们在2月10日凌晨接收的第一批患者病情最严重,48个患者病情都非常重,就有一个稍微轻一点。

前期患者病情重的原因有很多,首先是第一批患者来之前病程就已经很长了,基本都在两周以上,有的甚至已经发病三周。我感觉这些患者大部分是在过年前后发病。

第二是前期患者感染的病毒毒力可能更高。

第三是在没有国家力量来支援武汉之前,患者数量的急剧增长,带来了武汉当地医疗资源严重挤兑,导致大量患者不能得到及时救治,所以才会拖成重症。医疗早期的干预,可以减少重症、危重症的发生。

后期医疗资源得到优化,治疗更为积极,故收治患者的病情明显要轻很多。

健康界:患者病情为何会突然发生变化?

刘纯:我们有患者会出现病情进展很快的情况,但出现突然死亡的情况不太多。对于年轻患者之前状态还好,数小时内突然死亡的情况,我认为主要有两个原因,一是心源性猝死,二是肺栓塞。

新冠病毒主要累及肺,有的人表现出来的是呼吸衰竭,但如果是由呼吸衰竭、缺氧引发的死亡,一般不会在数小时内发生,它会有一个过程。如果突然死亡是呼吸衰竭所致,那多半是前期医护没有观察到位,没有及时做好呼吸支持而导致病情恶化,那不能称为突然死亡。

新冠肺炎中10%~20%的患者会损伤到心肌。出现心肌损伤的患者,死亡风险非常高。这种患者可能突然出现心力衰竭,或者发生严重心律失常、心跳骤停。

另一方面,新冠病毒本身可以造成血管损伤,缺氧也可造成血管内皮损伤,同时由于患者呼吸困难,长期卧床,血流速度缓慢,多种原因容易形成静脉血栓,深静脉血栓一旦脱落到肺动脉,就会引起肺栓塞,这种情况可以引发患者突然死亡。

要想避免这两种突发情况的发生,医生应该要做好严密监测,并积极预防深静脉血栓形成。

疗法争议:不同医生的思维不同

健康界:随着对疾病认识的加深,诊疗手段前后是否有过大的调整?

刘纯:我们使用的药物也会随着国家卫生健康委的诊疗方案改变做出适当调整,因为有些药不出现在方案中,同济医院中法新院也没办法提供。

比如在国家第七版诊疗方案中出现的托珠单抗,这个药理论上可以减轻细胞炎症因子风暴造成的机体损害,但是药物昂贵,如果医院没药,患者又不出钱的话,我们从哪里获取这个药?后来国家给武汉提供了免费的托珠单抗药物,我们自然也会选择合适的患者尝试这种治疗手段。在当地救治医院配备药物越来越充足的情况下,我们的治疗方案肯定会随之变化。

健康界:团队之间如何分工?若在治疗手段上出现分歧怎么办?

刘纯:我们团队有30名医生,来自各个不同的科室。我们将所有队员分为三个治疗小组,三个组长均由丰富经验的呼吸或危重症医生担任,其中两组负责病情严重的重症和危重症患者,这两个小组成员多有丰富重症处理经验,主要是呼吸、重症、心血管、麻醉、内分泌等专业医生;另一组负责病情相对较轻的重症患者,组员中非重症经验的医生偏多。

如果我们在治疗方法上有分歧,团队之间先进行商讨,最后达成一致意见。但如果仍有较大分歧,我会来拍板决定。我是病区主任,我有最后的决定权。

健康界:要不要使用激素?

刘纯:因为这是一个新的疾病,很多医生在激素使用观点上会不太一致。我个人认为,在恰当的时间,使用恰当剂量的激素,可以大大避免重症向危重症发展。

短期内使用恰当剂量的激素,给患者带来的副作用其实不大。SARS时期,之所以有大量患者出现股骨头坏死情况,是因为激素使用量太大,疗程太长。

在国家第一版诊疗方案中,“酌情短期内(3-5天)使用糖皮质激素,建议剂量不超过相当于甲泼尼龙(糖皮质激素类药物的一种)1-2mg/kg·d(每天每公斤体重不超过1-2mg)”,这个使用方法是安全的。它带来的副作用无非是血糖或血压升高,我们可以使用其他药物将血糖血压控制下来。少数还有消化道出血等不良反应,但是我们都可以应对。和能够挽救患者生命、避免患者向危重症发展、避免使用有创通气和ECOM相比,激素所带来的副作用完全可以忽略。

但在国家后面几版诊疗方案,对激素使用的表述就变得比较慎重了。

健康界:如何看待多种药物联合使用带来的影响?

刘纯:阿比多尔、克力芝、利巴韦林、羟氯喹……这么多抗病毒药物究竟哪个有效,其实大家不知道。是患者自愈,还是抗病毒药物起了作用?没有严谨的药物对照临床研究,我们都不能确定,这个一定要以科学的数据来回答。

但在这种紧急时刻,我们不可能等研究数据出来之后才用药。遇到一个陌生疾病时,医生在没有找到有效药物之前,都会想要尝试各种办法,尝试各种药物。当然药物使用得越多,给患者带来的副作用可能越大。

其实对于患者突然死亡现象,若是因为心脏问题引起的,也需要警惕克力芝、氯喹等药物潜在心脏毒性的副作用,比如引起QT间期延长而引发恶性心律失常。

在我手上,两种抗病毒药物联合使用的情况不多。若患者之前使用阿比多尔仍是核酸阳性,在他转到我们病区后,我们就会选择另一种药物,例如克力芝。当然我们会严密监测患者使用药物后的不良反应。一旦出现不可耐受的副作用或高风险副作用(比如心率减慢或QT间期延长),我们会立即停用。

所谓是药三分毒,我们在使用药物时一定会在疗效和不良反应之间权衡。

健康界:您如何看待患者缺氧状态很难判断这一说法?

刘纯:我觉得主要是看医生是否敏锐。

评估患者的缺氧状态,首先医生可以看患者的呼吸频率和呼吸运动的方式。

其次,我们观察到有很多患者安静吸氧时呼吸正常,但稍微活动一下,指脉氧就掉得很厉害,这时候就需要医生通过指脉氧严密监测患者血氧饱和度。

有人说指脉氧不能反应动脉血氧分压,我不太认可这种观点,绝大多数情况下,是能够大致反应的。

(动脉血氧分压是指动脉血中物理溶解的氧分子所产生的张力。而在正常情况下,一个人的氧分压至少要达到60mmHg,才能维持机体基本的氧供。)

指脉氧检测可以间接反映血氧饱和度,是无创操作。动脉血氧分压检测,则是一种有创操作。虽然动脉血氧分压能更准确反应机体缺氧状态,但查氧分压,需要频繁从患者身上抽动脉血。在穿着防护服操作时,医护的动作难免有些笨拙,很可能出现扎针多次才能抽到血的情况。这会让患者很痛苦。

但是病情很严重的患者,我们会采用动脉血气方式来监测血氧分压、二氧化碳分压和内环境状态,尽管会增加患者痛苦,但是没办法。必要时我们还可以采用留置动脉置管方式减轻患者频繁采血的痛苦。

健康界:康复患者是否有后遗症?

刘纯:危重症患者大多会有后遗症。

因为新冠病毒是嗜肺的,所以大部分新冠感染患者会出现肺炎征象,肺部病变面积越大的患者,肺部的损伤也越大,后期对肺功能的影响也会越大。

我们观察到有些重症和危重症患者治疗后核酸转阴,体温正常,生命体征也都稳定,肺部影像也在好转,但活动耐量不行,脱氧活动时指脉氧会下降。虽然这些患者按国家方案已经达到出院标准,但还需要给他们进行康复训练。

至于他们后期能恢复到何种程度,肺功能是否能完全恢复正常,还需要后续追踪。年轻患者,后续恢复的可能性更大些,因为他们免疫调节能力较好。但老年患者的自我修复能力较差,会不会产生持久的肺功能损害,不知道,他们的情况很难判断。

疫情是危机,也能让大家铭记

健康界:作为湖南省新冠肺炎专家组成员,您在1月时对湖南18家医院疫情防控工作进行督导。您认为在此期间医院存在哪些共性问题需要解决?

刘纯:1月17日,我第一次去督导的时候发现很多医院并没有提高重视程度。在一些大型综合医院,发热门诊一直都有,但专科设置得越来越细化的同时,发热门诊相对受到压缩,设置过于简单。督导组还是会督促医院及时整改来应对这场疫情。

1月15日,国家就进行了全国范围内的新冠肺炎的防控培训,湖南也已经开始积极组织疫情的防控工作,但1月18日,武汉还在办万家宴。在突发公卫事件中,各医疗机构能迅速反应很重要。这就需要从医生、医院,到疾控中心、省政府、国家,各层都能提高意识。

健康界:对于被评为全国疫情防控先进个人,您有何感想?

刘纯:这次疫情虽然是危机,但也让大家感受到了国家的力量!团结的力量!我们深深为祖国骄傲。这次经历会被大家更好地铭记。

我所做的都是职责所在。我是医务人员,又是呼吸专业,这个病累及的主要又是肺,所以一定要走到前面。在这次疫情中,做得好的人真的很多,得到了这个荣誉有些意外,可能因为我是病区主任,又是医疗队副队长。但这个荣誉应该是属于大家的。

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