范玲教授:新生儿接受双重免疫后,HBV母亲可以母乳喂养

2020
03/18

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杨亚平 / 健康界
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只要新生儿接受了双重免疫治疗,就可以最大程度的避免经阴道分娩以及产后母乳喂养造成的母婴传播。

《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》流行病学数据显示,我国乙肝病毒感染者估计达7000万,其中30%-50%的乙肝病毒慢性携带者是由围产期母婴垂直传播导致的。研究表明,成年人感染乙肝病毒后发展为慢性乙型肝炎的机率仅5%左右,而<1岁的婴儿则70% - 90%成为慢性乙型肝炎而继续传染他人。因此,阻断乙肝病毒传播是控制乙型肝炎的关键。

首都医科大学附属北京妇产医院范玲教授告诉健康界,在乙型肝炎疫苗未广泛接种之前,乙肝病毒的母婴传播率约为50%,而乙型肝炎e抗原阳性孕妇的传播率高达70%-90%。

“自2010年我国开始新生儿免费接种乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗双重免疫后,乙肝母婴传播率有所下降,传播率降为5%-6%,e抗原阳性孕妇的如果病毒载量高的话,传播率为10%-11%,甚至更多。”范玲教授说。

图片来源:图虫创意

乙肝病毒对孕妇和胎儿皆有影响

范玲指出,乙肝病毒对孕产妇、胎儿会造成不同的影响,尤其是大三阳孕妇。主要影响表现为:一是孕早期合并大三阳,会加重孕妇恶心、呕吐等早孕反应,较正常孕妇相比,其发生妊娠期高血压的概率会更高一些。 二是肝功能受损,尤其是慢性乙肝伴转氨酶升高,肝功能指标异常造成对凝血功能的影响,导致凝血因子产生减少,这种情况下会加大孕妇产后出血的发生率。三是如果孕妇合并转氨酶升高和病毒载量都很高的大三阳,孕期肝脏损害的程度会更加严重,有可能演变为重症肝炎导致死亡。

范玲教授表示,为安全起见,对于这种情况的孕妇,产科大夫一般会在孕早期建议孕妇终止妊娠,待慢性乙肝病情稳定再考虑妊娠,所以孕妇出现重症肝炎的情况比较少见。

对于胎儿而言,孕妇合并慢性乙肝病毒会提高胎儿流产、早产,甚至胎死宫内的几率。范玲教授分析,这或许与孕妇肝脏受损有一定关系。

阴道分娩的母婴传播风险较大

母婴传播是慢性乙肝病毒感染的最主要传播途径。范玲教授介绍,目前乙肝病毒母婴传播途径有宫内感染、产时感染和产后感染。

宫内感染主要是由于胎盘屏障受损,通透性增加,引起母血渗透造成胎儿在子宫内感染乙肝病毒。“这种情况发生几率最多不超过10%,因为胎盘具有屏障作用。”范玲教授指出,产时母婴传播风险会相对更大一些。其中分娩方式当中,阴道分娩比剖宫产传播的几率更高。这是由于阴道分娩过程当中,胎儿吞咽了含有乙肝病毒的母血、羊水、阴道分泌物等引起婴儿感染,特别是e抗原阳性的孕妇,产时感染率可高达80%。

产后感染实际上属于乙肝病毒感染产妇和孩子的水平传播,主要通过母乳喂养(乳汁)和生活中亲密接触传播,感染率约为15%左右。范玲教授提醒,乙肝病毒传播除了血液传播,乙肝表面抗原携带者的唾液、汗液等所有体液都可以造成感染。

图1 乙型肝炎病毒母婴传播防治流程(图片来源:中华医学会)

双重免疫可避免顺产及母乳喂养造成的母婴传播

产时和产后都有母婴传播风险,是不是意味着慢性乙肝孕妇就必须选择剖宫产且不能进行母乳喂养呢?其实并非如此。

“只要接受了双重免疫治疗,就可以最大程度的避免经阴道分娩以及产后母乳喂养造成的母婴传播。”范玲教授介绍,中华医学会感染病学分会于2019年发布的《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南》建议,慢性乙肝病毒感染孕妇所生婴儿在出生后12小时内接种乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白联合免疫治疗后,可以母乳喂养;产后继续应用富马酸替诺福韦二吡呋酯治疗者,也可以母乳喂养。

因此,范玲教授认为,小三阳或乙肝病毒携带的孕产妇不必过于惊慌,在双重免疫对母婴传播阻断率达95%的情况下,更应该注重阴道分娩和母乳喂养带来的好处。“除非孕妇e抗原阳性且高病毒载量,在接受双重免疫治疗后新生儿的感染率仍达10%及以上,这种情况下选择剖宫产的获益会更大。”

妊娠28周前进行抗病毒治疗是预防母婴传播的重要举措

阻断母婴传播是消除乙型肝炎病毒感染的关键环节。为了预防乙肝母婴传播,过去妊娠孕妇在第28周开始每月注射乙肝免疫球蛋白。范玲教授告诉健康界,这种阻断方法并不主张,而且存在诸多弊端。“妊娠期使用乙肝免疫球蛋白会导致病毒变异,产生乙肝病毒免疫逃逸株。一旦变异病毒在人群中广泛传播,会引起现用乙型肝炎疫苗的失效。还可能在宫内形成抗原抗体免疫复合物,对母体具有潜在危险性。”

根据临床证明,病毒在肝脏内大量复制,注射乙型肝炎免疫球蛋白剂量根本不可能产生阻断乙肝母婴传播的效果。目前均不建议用此方法预防乙肝母婴传播。

图片来源:图虫创意

母体血液中含有的乙肝病毒的量,即HBV-DNA含量,是乙肝病毒母婴传播的高危因素。

“母亲高病毒载量与HBV母婴传播有密切关系,HBV-DNA较高的孕妇,新生儿发生母婴传播的几率就越大。因此,妊娠中晚期有效的抗乙肝病毒治疗是阻断母婴传播的重要措施。”范玲教授指出,众多临床研究表明,在妊娠中晚期(孕24~28周)口服抗病毒药物,能够进一步阻断母婴传播。

2019年《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南》也指出,对HBV-DNA阈值>2×10^5 IU/ml的孕妇,推荐在孕期口服抗病毒药物以阻断母婴传播。

“实际上,分娩前HBV-DNA≥1×10^6 IU/mL的孕妇比HBV-DNA<1×10^6 IU/mL的孕妇发生母婴传播的风险更高,所以HBV-DNA≥1×10^6 IU/mL时就应该进行干预治疗。

范玲教授强调,如果想要判断母婴阻断是否成功,需在婴儿7~12月龄检测静脉血乙型肝炎表面抗原或乙肝病毒DNA。“如果显示阳性,那就是母婴阻断失败了,证明已经发生了母婴传播。”

为何不选择在刚出生时检测静脉血乙型肝炎表面抗原或HBV-DNA?范玲教授解释,24小时出生的新生儿静脉血乙型肝炎表面抗原或HBV-DNA阳性率显著高于6月龄的新生儿,这并不能说明发生了母婴传播,可能是母血污染导致的假阳性,或生产时胎盘剥离造成新生儿体内短暂病毒血症。

对于分娩后母婴间接触要注意事宜,范玲教授提醒,新生儿机体的免疫系统还没有建全,抵抗力较弱。如果新生儿皮肤黏膜出现破损,要避免接触到母亲的血液、唾液,如伤口、血污等,做好生活中的防护。“通常情况下,母亲与新生儿正常接触问题不大。”

专家简介

范玲,首都医科大学附属北京妇产医院主任医师、教授。

1983年毕业于首都医科大学,从事妇产科临床工作37年,在高危妊娠及产科疑难并发症的诊治、产科危重症的救治方面有丰富的经验。在学术杂志上发表论文70多篇。主持国家重点研发专项、国家科技部支撑项目—子课题、市科委、首发基金等多项科研课题研究。

主要社会兼职:

中华医学会妇产科专业委员会产科学组委员;

中华预防医学会生命早期发育与疾病防控专业委员会常委;

中国妇幼保健协会促进自然分娩分会副主任委员;

中国妇幼保健协会高危妊娠管理专业委员会副主任委员;

中国妇幼保健协会围产营养与代谢专业专业委员会副主任委员;

中国妇幼保健协会妇幼健康教育专业专家委员会常委;       

北京中西医结合学会妇产科专业委员会副主任委员;

北京医学会围产医学分会常委,重症医学协作组组长;

妇幼健康研究会母胎医学专业委员会常委;

 《中华妇产科杂志》、《中华围产医学杂志》、《中华产科急救电子杂志》、《中国妇产科临床杂志》、《中国妇幼卫生杂志》等杂志编委。

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