揭秘 | 南京一院的医联体模式为何有八种之多?

2020
03/18

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相海泉 / 健康界
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哪种模式最有效?哪种模式更有前景?

鉴于在推进分级诊疗、提升基层民众就医获得感等方面的优势,医联体建设近年来一直被卫生行政部门重视有加,并大力推动。

但医联体建设毕竟还处于探索阶段,且受医保政策、地方经济发展水平等因素的影响,很难有一种普适的模式。也因此,在全国各地医疗机构的积极探索下,镇江、罗湖、舟山等一批先进典型涌现出来。

南京市第一医院(南京医科大学附属南京医院、南京市心血管病医院,下称南京一院)独辟蹊径,提出“多模式医联体”,并进行了相应探索,其经验值得行业借鉴。

南京市第一医院副院长赵太宏

建设联合病房 实现多个突破

早在2016年,南京一院就与多家社区卫生服务中心建立了联合病房,因工作成效显著,医院将其列为当年度十件大事之一。

据医院分管医联体工作的副院长赵太宏介绍,联合病房建设的初衷是解决基层医院“接不住”的问题。部分下转患者仍然需要一些专科治疗,给基层医院带来了很大压力。南京一院把一名骨干医生和一名护士下沉到基层医院,负责后者病房的医疗护理的管理工作,并对医疗质量患者安全负责。

南京一院通过“送下去,请上来”提高基层医护人员的能力。下级医院医护人员经过下沉人员的培训,加上在实际工作中的实践(下转患者有更多的医疗护理需求),以及不停地在南京一院轮训,能力逐渐得到提升。

目前,南京一院与三家社区医院建立了这种合作关系。下沉医护人员至少要在基层待半年,为了激发他们的积极性,医院从绩效上给予倾斜。

赵太宏介绍,南京一院的联合病房模式实现了多个突破。

第一是费用结算的问题。针对某种疾病的医保结算单元是固定的,由医保和三级医院直接结算。但患者下转到社区后,相关的治疗和康复仍需要费用。医保部门认为已经为该患者在三级医院结算过了,不应该再支付,这样一来,下级医院的医护服务就没有费用了,下转的路径自然无法走通。

为了打通下转路径,南京一院联合卫生行政部门与医保部门反复沟通,后者最终开了一个口子——提升结算单元额度,解决了患者下转医保支付问题。

第二是药物问题。基层医院只有基本药物,无法满足部分下转患者的需要。南京一院借助医联体专科通过医保给基层医院补充药物,进而解决患者治疗的问题。

第三是检查问题。按照之前的流程,下转到社区医院的患者如果需要做CT检查,需要先在社区医院办理出院手续,然后到南京一院办理住院手续,之后才能做CT检查。因为如果不在上级医院办住院,患者则需要自费,他们显然无法接受。而患者要办理住院,又需要交“门槛费”,于是又成了死结。

赵太宏想了一个办法:让患者在社区医院开检查单,来南京一院做检查。但是社区医院没有CT检查的收费条目。又是一番与医保部门的沟通后,双方各自妥协:社区可以开CT检查单和收费条目,但医保只按8折支付。虽然“吃了亏”,但是好在路径打通了。

联合病房的建设,给百姓和基层医院带来了实实在在的好处。赵太宏介绍,肺炎患者如果在三级医院治疗,要花费1万多元,而下转到基层之后,六七千元就能搞定,在患者获益的同时也节约了医保支出。基层医院获益更为明显此前床位使用率只有20%~30%,开展联合病房后,甚至还需要加床,很多患者开始到基层医院看病。“患者到基层医院来,说明它们提供的服务满足了患者的需求。”

“多模式医联体”百花齐放

除了建设联合病房,南京一院还进行了多种形式的医联体建设探索。

第二种模式是项目化。在该模式下,南京一院与政府部门就某服务项目签订协议,根据对口帮扶社区卫生服务中心的特点、功能定位及发展规划,确定医联体建设方向,申报医联体特色项目,并对项目的申报立项、预算编制、可行性论证、组织执行、检查验收、成果评估和效益分析进行全面管理。比如,南京一院与南京市秦淮区政府合作,开展社区消化道肿瘤筛查、基层人员能力提升等项目。目前,南京一院承担了秦淮区5个项目,每个项目由医院一个专科牵头,对接秦淮区的一家医院配合具体执行。

赵太宏介绍,之前只是“帮扶”,上级医院会产生劳务和成本支出,而下级医院或地方政府并不知道会带来什么效益,解决什么问题,缺乏目标和动力。而通过项目化的政府购买服务,很多内容都可以量化,比如基层人员能力提升项目甚至细化到做多少场培训、多少个急诊操作演示等。“项目化的合作让双方互惠互利、合作共赢,更加高效。”

下沉骨干医生担任社区卫生服务中心的医疗副院长,是南京一院的第三种医联体模式。结合社区卫生服务中心服务特点,选派业务能力强、责任心强、协调管理能力强的中青年医师担任社区卫生服务中心副院长。在提高社区业务能力和管理水平的同时,更主要的是构建社区全科与三级医院各专科合作、分级诊疗双向转诊的区域大平台,同时提升社区卫生服务中心的管理能力。赵太宏介绍,社区以全科为主,只有和南京一院的所有专科对接起来,才能建立起真正有效的交流,“对于增加基层医院的病源、提升其医疗能力和学科建设,非常有帮助。”

第四种模式是通过信息化手段建立区域影像诊断、心电等中心。基层医院做完检验检查后,通过网络传给南京一院,由后者的专家出具报告并把结果发给前者。一方面节省了基层医院的人力成本,另一方面也提升了其诊断报告质量。仅2019年上半年,南京一院就通过PACS系统帮助基层完成诊断2816例。

第五种模式是整体托管,南京一院派管理专家任被托管医院的法人,后者性质不变、医院级别不变、人员归属和基本待遇不变。目前南京一院在院府合作的框架下托管了南京市雨花区的雨花医院,绩效来自两方面:一是管理费;二是项目化落实,比如承诺三年内通过二甲评审,或者打造多少个市级重点专科,目标达成后,政府会支付一定费用。“政府可以量化我们的工作,明明白白地掏钱。”

第六种模式是建立专科分中心。比如南京一院在南湖社区卫生服务中心建立了普外科分中心,帮助后者建立了手术室。在南京一院普外科医生的帮助下,南湖社区卫生服务中心开展疝气、胆囊、阑尾等基层常见的简单手术,提升了外科能力。赵太宏强调,这种合作模式的前提是,基层医院有一定的外科基础,包括规范的手术室、消毒供应中心等。他坦承,因为民众对基层的信任有限,这种模式工作开展难度较大。

工作人员介绍呼吸慢病管理App情况

第七种模式是联合二级医院、社区医院和患者建立慢病管理平台。该平台可以实现多种功能,

包括患者依从性行为的监控:患者服药后在相应App上点击,南京一院的医生就可以看到,如果患者没有点击,医生就会通知社区医生给患者打电话;患者还可以通过该平台与南京一院的医生交流,甚至可以预约检查和住院。

第八种模式是智能医疗。社区配备眼底照相机,把图像通过网络传给南京一院眼科,后者经过AI自动判读报告,医生在发报告前进行二次审核。智能化手段的应用,降低了时间的消耗,提升了诊断效率。

2020年1月中旬,南京一院牵头召开了一场有关医联体的研讨会,他们提出的“基于分级诊疗下的多模式医联体探索”,得到了参会的省、市卫生行政部门领导的认可。

南京一院之所以要探索如此多的模式,赵太宏介绍,因为各个基层医院具体情况不同,需求不同,所以需要探索不同的模式,而不是按照固定的套路。他同时强调,这种探索不是“拍脑袋”式的,而是基于分级诊疗体系,目标是把常见、多发、慢性病和康复期患者下沉到基层,在解决患者问题的同时节约医保支出……

未来的规划和挑战

南京一院的医联体模式有八种之多,哪种模式更有发展前景?

赵太宏认为,能获得立竿见影成效的,自然是直接把医护人员下沉到基层,帮助后者诊治患者。但是南京一院自身业务繁重,下沉人员不具可持续性。

赵太宏更看好信息化的作用,他对2020年医院要上线的互联网医院寄以厚望:“我们希望在这个平台上能让三级医院、二级医院和患者三方实时交流,且能实现患者病历、健康档案等信息的互联互通,这对患者的诊治将起到推动作用。”他计划安排医院相关科室进行排班,专门负责网络会诊,以便把这项工作落到实处。

赵太宏还希望通过让基层医院参与科研的形式,来提升其品质,尤其在慢病管理等方面。

前路虽光明,困难却也清晰可见。

最大的挑战来自医保政策层面。这在前文关于联合病房的部分已有提及,其实之后还有新故事。

上文提到,经过沟通,基层医院被允许开CT检查单并按八折收费,检查仍在南京一院做。赵太宏觉得,只需要基层医院把所收费用转账给南京一院即可,但按照财务政策,转账不是“医疗费用”,不合规,这条路又被堵住了。另外,患者下转到社区,客观上提升了南京一院危重症患者的比例,这自然增加了医保费用的支出。“这是目前我们双方都存在的困惑。”

如果专病结算单元不能打通上下级医院、基层医院没有相应检查的开单权和收费条目、医疗机构间不能进行转账,上级医院的部分业务就不能下沉到基层,医联体就很难走太远。这些,都需要相关政策的支持。

信息化建设是另一个挑战。

赵太宏关于互联网医院的美好蓝图,同样存在着现实困境。目前,南京一院和医联体内下级医院间尚不能做到信息完全互联互通,而全部做接口又需要庞大的工作量和不菲的费用。在他看来,最好的路径是,各区级卫生健康委建设集成平台,集成所辖医院的所有数据,这样一来,南京一院只需要与区级基层平台对接即可。当然,这同样需要时间和成本。

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