疫情考验后,医保应对长效机制正在形成

2020
03/17

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杨瑞静 / 健康界
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应对疫情,覆盖13.5亿人的医保做了什么?

“在突发公卫事件中,医保部门是医疗救治的经济支撑体,起到决定性作用。”中国药科大学医疗保障政策研究中心副主任路云说。

医保是减轻患者就医负担的重大制度安排。目前,我国已建立世界上规模最大的基本医疗保障网,基本医疗保险参保人数超过13.5亿人,覆盖面稳定在95%以上。

新冠肺炎疫情发生以来,国家医保局动作频频。对此次医保部门的表现,路云用“反应迅速”“全力配合”“做了相当多工作”来评价。

健康界梳理发现,国家医保局从支出和收入两条线出发,一边给付,一边减收,减轻患者和企业的后顾之忧。而随着日前国务院关于深化医保制度改革相关意见的发布,在疫情中验证过“疗效”的医保举措,有望成为今后建立常备机制的参考。

应对第一招:给钱

用路云的话说,国家医保局的第一个动作是:有效保证患者“零”自付,不让他们因费用而误诊,“对新冠肺炎患者采用特殊的报销政策,包括临时扩大医保报销范围,先救治后结算,患者零自付等,减轻患者个人负担。”

早在抗疫大势初起的1月22日,国家医保局联合财政部印发《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的通知》;5天后,又联合财政部、国家卫生健康委印发《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障工作的补充通知》。

总结国家医保局“给钱”的动作,先是将国家卫生健康委新冠肺炎诊疗方案中覆盖的药品和医疗服务项目,全部临时纳入医保基金支付范围;后规定异地就医患者先救治后结算,报销不再执行异地转外就医支付比例调减规定。

除此之外,为了让医院能安心救治患者,对集中收治的医院,医保部门将预付资金减轻医院垫付压力,患者医疗费用不再纳入医院总额预算控制指标,对新冠肺炎患者的医疗费用单列预算。

同时,按照“不见面、少走动”疫情防控原则,3月2日,国家医保局印发《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》,不仅将符合条件的“互联网+”医疗服务费用纳入医保支付范围,还鼓励定点医药机构提供“不见面”购药服务。

值得一提的是,对疫情防控急需的药品耗材,国家医保局要求各地开辟采购绿色通道,在省级招采平台不能保障供应的情况下,允许医疗机构自行采购应急使用。

应对第二招:减收

不止是疫情防控,医保在助企业复工复产上同样不遗余力。

为缓解部分中小企业生产经营的困难,国家医保局印发《关于阶段性减征职工基本医疗保险费的指导意见》,对职工医保单位缴费部分可实行减半征收。

国家医保局副局长陈金甫此前透露,经初步匡算,若全国普遍实施,减征措施最大可为企业减负1500亿左右。

这对不少中小企业来说,无疑是雪中送炭。然而一方面给患者“大笔花钱”,一方面减少收入,医保基金是否够用?

“从目前新冠肺炎疫情病例发病情况和医疗费用水平来看,疫情相关支出对医保基金影响有限。”陈金甫说。

“影响有限”的结论从何而来?从新冠肺炎患者费用来看,路云分析到,轻症患者花费在几千到几万元,重症患者若涉及使用ECMO治疗,大致要花费20万~40万左右。

但重症患者比例相对较少。按照国家卫生健康委2月15日数据,全国现有确诊病例57416例,武汉重症病例数为21.6%,全国其他省份为7.2%。

从2019年的医保基金情况来看,当期收入9000多亿元,支出7000多亿元,当期结余2000多亿元。截至2019年底,职工医保统筹基金累计结存13000多亿元,可支付月数超过22个月。目前,职工医保统筹基金累计结存可支付月数22.9个月。

此外,从各地诊疗服务情况看,非疫情相关患者就诊意愿下降,医疗机构门诊和住院服务较去年同期明显下降,降幅在20%左右。疫情结束后,疫情期间未就诊患者的就医需求将逐步释放,但总体上对基金支出影响有限。

而在保障新冠肺炎患者合法权益同时,路云指出,严防欺诈骗保行为的出现是医保监管部门亟待解决的问题之一。

固定长效机制

无论患者零自付,还是扩大医保报销范围,这些都是应对疫情的临时性政策。在疫情结束后相关措施又要如何调整?

国务院的答案是,将其固定下来。

3月5日,国务院正式对外发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》(下称《意见》),提出完善重大疫情医疗救治费用保障机制,包括完善异地就医直接结算制度、建立特定疾病医药费豁免制度,有针对性免除医保目录限制性条款等,以确保在突发疫情等紧急情况时,医疗机构先救治、后收费。

“面对突发公共卫生事件,我国应该建立医保应对的长效机制。”路云建议,医保部门应该从三方面建立长效机制。

1.建立多元的医保应急资金筹措和管理机制。应急资金筹措来源可以覆盖财政预算、社会救治基金、福利彩票、社会募捐等方式。在保证当期医保基金平稳运行的基础上,从医保基金中提取一定比例进入医保应急资金池。医保应急资金可以参考现行的医保风险调剂金制度,推荐采用省级统筹,专户储存、专账管理、单独核算。财务信息公开透明,定期公布医保应急资金收支情况。

2.建立灵敏的医保应急资金拨付机制。根据突发公卫事件严重程度划定等级,拨付相应款项并对使用情况进行专业严格的审计。

3.在医药集中采购方面,需要开辟专项绿色通道。简化采购章程,同时协调好医药企业的生产和调配工作,保障物资供给。

以医保“保健康”,提升基层医疗担当

传统的医疗保障以“病有所医”为目标,核心任务是进行医保筹资,分配医保基金,确保基金的安全,解决“看病难看病贵”。

然而医保要想提高资金的使用效率,就需要将关口前移,形成对“少生病”事实的激励。而“少生病”正是以预防为主的公卫服务的目的。因此,围绕以健康为中心,整合公卫服务经费与医保支付结算,正成为医保改革大趋势。

此次《意见》提出,要统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用,提高对基层医疗机构的支付比例,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

“这一思路是在探索防治结合、预防为主模式。”陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才告诉健康界,目前医保在整合公卫服务经费与医保支付结算上有两个切入点,一是将医保基金切一块,作为公卫服务资金,由当地政府打包纳入家庭医生签约服务。目前很多地方已经做出尝试。

二是实行医联体或医共体总额预付制,制定“结余归己”政策,调动医疗机构重视预防。

从这一趋势看,医疗保障的发展目标应该是健康保障。对此中国社会保障学会副会长兼医保专委会主任委员申曙光撰文建议到,医保在“三医联动”中要发挥重要的基础性作用,促进医保基金的有效运用。

例如通过支付方式改革、医保药品管理和价格体系改革、医保基金监管方式改革,不断探索如何促进基层医疗的发展,促进分级诊疗,促进家庭医生与全科医生体系的形成,促进医养结合的实现,促进卫生防疫和疾病预防工作的开展。

若申曙光提到的这些建议能够实现,就意味着在应对突发公卫事件时,基层医疗资源能提供有医疗价值的社区卫生服务,通过初级管理对病患进行初筛、识别和分流,对出院者进行康复追踪,有效降低大医院院内交叉感染、医疗挤兑等情况的发生概率。“基层可以不用再将所有发热患者转到县级医院,也不会再出现发热患者扎堆等情况。”在徐毓才看来,基层力量增强后,可以在突发公卫事件中发挥巨大作用。

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