谢青教授:治疗新冠肺炎肝损伤,炎症管理不容忽视

2020
03/19

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张一帆 高欣玥 / 健康界
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上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科主任谢青教授详细解读新冠肺炎引发肝损伤的原因及抗炎治疗在其中的作用

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情已持续4个多月,随着临床病例的累积,发现新冠肺炎除导致发热、胸闷、咳嗽等呼吸系统症状外,还伴随不同程度的肝损伤,因此与新冠肺炎引发的肝损伤情况密切关注。中华肝脏病杂志发表的《新型冠状病毒肺炎相关肝损伤:病因分析及治疗策略》中总结全身炎症是导致肝损伤的因素之一;国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎轻型、普通型病例管理规范(第二版)》中,将药物治疗方案中的输液方案增加异甘草酸镁,联合维生素C对抗病毒产生的炎症因子。为了让大家更清楚新冠肺炎引发肝损伤的原因及抗炎治疗在其中的作用,健康界邀请到上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科主任谢青教授,为我们带来详细解读。

谢青教授(标清)

健康界:2月21日,国家卫生健康委、国家中医药管理局《新型冠状病毒肺炎轻型、普通型病例管理规范(第二版)》,您能否为我们解读一下第二版管理规范的更新要点?

谢青教授:2019年12月份新冠肺炎在全国暴发以后,国家卫健委非常及时地制定了相关的临床诊疗方案。如今,第七版诊疗方案已发布,上周国家卫健委对此进行了解读。同时为应对轻型和普通型患者,国家卫健委与中医药管理局共同发布了《新型冠状病毒肺炎轻型、普通型病例管理规范(第二版)》(后文简称为指南)。

更新主要体现以下2个方面:

一、在原有方案基础上对疾病诊治更加细化,将中医治疗分为医学观察期和临床治疗期(确诊病例),对轻型、普通型患者从临床表现、推荐处方及剂量、服用方法三个方面予以说明。

二、根据患者的情况,增加静脉补液的治疗方案,添加一些相应的药物,比如以异甘草酸镁为代表的甘草酸制剂,联合维生素C使用,去抗氧自由基,双重保护组织器官。异甘草酸镁可以强效抗炎,调节免疫功能。此前多地多例治愈病例表明,其在新型冠状病毒肺炎临床实践治疗中具有良好的疗效。

健康界:第二版诊疗规范是在前期方舱医院临床实践基础上得出的,我们看到新的变化,例如新增的甘草酸类制剂位列其中,是否因为考虑肝损伤还是炎症的问题?您能否为我们分享一下新型冠状病毒引发肝损伤原因?抗炎治疗能否在新冠肺炎诊治过程中发挥作用?

谢青教授:新冠肺炎是一种新发的传染性疾病,认识至今我们积累了很多经验。这归功于临床医生在收治患者的同时,做了大量的研究的工作,包括一些用于观察新冠肺炎的临床表现和特征的回顾性的研究。

从这些临床研究中可以发现,除了肺部表现为主外,肝功能损害也是临床表现的其中之一。通常40~45%患者会出现肝酶异常,以及肝功能异常的情况。其中部分比较严重的肝功能异常患者,表现为转氨酶升高到5000以上,个别患者甚至还出现了严重的凝血酶原时间异常,以及嗜碱性磷酸酶升高,因此临床诊疗中应多关注患者肝功能情况。

那么,新冠肺炎导致肝功能损伤的原因是什么?

一、炎症原因,病毒感染后启动宿主免疫反应产生大量细胞因子,导致肝脏发生炎症,损害肝功能。

二、药物原因,患者治疗过程当中使用的各种药物可能会潜在地损伤肝脏,例如用于新冠肺炎的抗病毒治疗的抗艾滋病的药物克力芝,可通过肝脏代谢影响肝脏负担,导致转氨酶升高。

三、全身的炎症反应,表现为免疫因子风暴,这些细胞因子加快清除病毒的同时,也会对全身组织包括肝组织造成损害。甘草酸制剂抗炎机制的研究表明,其抗炎作用强,且主要靶器官为肝脏和肺。因此,以异甘草酸镁为代表的的甘草酸类药物可以明显的对抗病毒产生的炎症因子,保护肝脏和肺。

四、低氧缺氧,新冠肺炎重要的表现之一是低氧状态,这会影响到肝细胞的氧供应,肝细胞缺氧损伤后引起转氨酶升高。

五、基础肝病,一些肝损伤患者本身有基础的肝病,合并新冠肺炎也会加重肝组织损伤。

健康界:随着疫情的发展控制,国家了解也越来越深入,规范也在不断更新,您对于后面的规范或者方案,对于治疗方面有什么样的预判(新的治疗方案还是在现有的基础上进行优化等)?

谢青教授:对于新冠肺炎,我们一直在不断探索并积累经验。国家卫健委颁布的指南从1月15号的第一版,到现在已经更新至第七版,只要有循证医学的证据,或者探索性的研究出现,就会被更新到里面。此次指南的更新,对轻型和普通型的患者增加了异甘草酸镁的输液治疗。这是由于当下我们没有充足的时间去开发新的药物,因此还是以“老药新用”为主。从病例解剖的结果来看,炎症反应对组织损伤起了很大的主导作用,因此治疗中消除炎症反应非常重要。临床上在炎症风暴的黄金窗口期或者早期,比较适合用糖皮质激素进行抗炎,但同时伴有很强的副作用,包括减弱机体的抵抗力和免疫能力、阻碍组织的修复、骨质疏松、激发各种细菌感染等。

王福生院士通过对新冠肺炎重症患者尸体解剖时发现,除了以肺部疾病为主以外,肝脏发生了中度微血管脂肪变性和轻度肝小叶及汇管区活动性炎症。导致这些表现的原因可能是病毒对机体的直接攻击或药物性肝损伤引起的。而甘草酸本身有保护肝脏功能的作用,其结构又与糖皮质激素类似,具有抗炎作用的同时,却没有糖皮质激素的副作用。由于甘草酸制剂在其他疾病中已经有非常好的使用经验,我觉得将其药理作用应用到新冠肺炎是可行的。如今,武汉也开展了一些甘草酸二铵肠溶胶囊的相关临床研究,我也期待能够有好的数据和结果提供给临床医生。


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