房颤抗凝怎么选?NEJM给出答案

2020
03/16

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医学界心血管频道
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艾多沙班安全有效,是房颤抗凝的理想选择。

随着老龄化趋势,我国房颤患者越来越多,其引发的血栓栓塞包括卒中具有高致残率、高病死率及高复发率的特点,是影响预后的重要因素[1]。已知对房颤患者进行抗凝治疗是降低栓塞风险最有效的方法之一。如今不断有新的实验项目致力于抗凝药物的改良与开发,以期提高房颤患者的临床获益 [2]。

艾多沙班是一种Xa凝血因子抑制剂,属于新型口服抗凝药(NOACs)。具有线性可预测的药代动力学特征,口服生物利用度较高,用药后1-2小时即可达到最大浓度[3]。目前已有相当多研究聚焦于NOACs的临床疗效和安全问题,并将其与传统抗凝剂华法林对比[4,5]。

下面让我们来看看著名的ENGAGE AF-TIMI 48研究怎么说[6]。

疗效不逊色,而且更安全

ENGAGE AF-TIMI 48研究是一项双盲双模拟的随机对照临床试验,共纳入了21105位中高危房颤患者,患者被随机等比分配至低剂量艾多沙班组(30 mg/日)、高剂量艾多沙班组(60 mg/日)和华法林对照组(调整剂量使INR在2.0-3.0范围)。将脑卒中和体循环栓塞事件作为主要疗效终点,主要出血事件是主要安全终点,中位随访时间达2.8年,旨在比较艾多沙班与华法林的有效性和安全性。

结果显示,在服用艾多沙班的两组受试者中,卒中和体循环栓塞事件的风险降低程度均不劣于

华法林,且高剂量艾多沙班组有优于华法林的趋势(高剂量组 HR,0.79;97.5%CI, 0.63 ~ 0.99)。

并且,艾多沙班可增加房颤患者的临床受益,各级临床净终点(包括任何原因的死亡、卒中、体循环栓塞、出血事件)的发生率较华法林组显著降低。再者,ITT分析提示,艾多沙班在预防心血管致死风险方面要优于华法林(高剂量组 HR,0.86;95%CI,0.77~0.97) 。

另外,艾多沙班治疗组主要出血事件的年化发生率均低于华法林组[高、低剂量组HR分别为 0.80(97.5%CI, 0.71 ~ 0.91)和0.47(97.5%CI, 0.41 ~ 0.55)],包括致命性出血、颅内出血在内的其他出血发生率也一致降低,以低剂量组更明显。

而肝酶升高等不良反应事件风险在三个实验组中是相同的。以上证明艾多沙班安全性优于华法林。

图:高、低剂量艾多沙班组和华法林组主要终点事件风险比较

特殊人群的好选择,抗凝更便捷

在ENGAGE AF-TIMI 48研究的随机化和随访过程中,如果受试者出现肌酐清除率(CrCl) 30~50 mL/min、体重≤60 kg,艾多沙班剂量应减半。对这一部分受试人群数据的分析显示,艾多沙班减量后出血事件发生率进一步降低,更可观的是,减量人群的卒中和栓塞发生率并没有出现明显升高。这意味着在发生出血和栓塞的风险更高的肾功能不全、恶性肿瘤、全身情况差、老年等特殊人群中,艾多沙班仍可同样实现疗效获益,且更加安全。

该研究根据患者情况动态调整艾多沙班用量,药物剂量覆盖范围广(15 mg~60 mg),相应的疗效和安全性分析结果提示我们对艾多沙班的剂量调整可依赖于临床特征。既往实验也证明,服用艾多沙班无需长期实验室监测[7]。这不同于华法林必须定期检测INR来调整剂量。

并且,同其他NOACs一样,艾多沙班实现了每日固定剂量一次性给药,患者依从性更好,与食物和其他药物的相互作用也少。而它与其他抗凝药物是否存在疗效及安全性差异,仍需要更直接的随机对照研究为我们提供确切证据。

参考文献:

[1]马长生:房颤的流行病学进展[J].医学与哲学,2016,37(22):7-9.

[2]Caplan LR: Atrial Fibrillation, Past and Future: From a Stroke Non-Entity to an Over-Targeted Cause. Cerebrovascular diseases (Basel, Switzerland) 2018, 45(3-4):149-153.

[3]Matsushima N, Lee F, Sato T, Weiss D, Mendell J: Bioavailability and Safety of the Factor Xa Inhibitor Edoxaban and the Effects of Quinidine in Healthy Subjects. Clinical pharmacology in drug development 2013, 2(4):358-366.

[4]Weitz JI, Connolly SJ, Patel I, Salazar D, Rohatagi S, Mendell J, Kastrissios H, Jin J, Kunitada S: Randomised, parallel-group, multicentre, multinational phase 2 study comparing edoxaban, an oral factor Xa inhibitor, with warfarin for stroke prevention in patients with atrial fibrillation. Thrombosis and haemostasis 2010, 104(3):633-641.

[5]Buller HR, Decousus H, Grosso MA, Mercuri M, Middeldorp S, Prins MH, Raskob GE, Schellong SM, Schwocho L, Segers A et al: Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. The New England journal of medicine 2013, 369(15):1406-1415.

[6]Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, Murphy SA, Wiviott SD, Halperin JL, Waldo AL, Ezekowitz MD, Weitz JI, Spinar J et al: Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. The New England journal of medicine 2013, 369(22):2093-2104.

[7]January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cleveland JC, Jr., Conti JB, Ellinor PT, Ezekowitz MD, Field ME et al: 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014, 130(23):2071-2104.

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