张铁山:医院信息系统应进行互联网化重构

2020
03/10

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张铁山 / 健康界研究院
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“让患者使用医院信息系统”不是一种激进的应用幻想,而是对趋势方向的一种把握,有助于工程设计者和建设者面向未来进行工程建设、引领需求的思维导向。

“以病人为中心”的医疗服务理念从提出至今,已经成为医院管理期望的一个理想服务状态。1988年picker机构联合其以病人为中心医疗项目组给“以病人为中心医疗服务”定义了八个必要的方面,包括就医途径、尊重患者的价值和偏好、沟通和患者教育、医疗服务的协调、情感及心理上的支持、生理上的舒适感的支持、家人和朋友的参与、出院和后续治疗转换的准备。这个机构将此八个方面抽象为四个原则,即维护患者尊严和尊重患者价值、信息共享,让患者和家属共同参与治疗过程,患者、家庭、医护人员和医院管理者共同合作。

在当前的新冠肺炎防控战役中,我们从“把人民群众生命安全和身体健康放在第一位”的总动员号令,从全国四面八方驰援武汉的医务人员坚定的目光,从方舱医院里的一幕幕感人的医患互动……深刻感受到了“以人民为中心”的执政理念,“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神,更看到了“以病人为中心”的服务场景遍布每一个防疫一线……

在疫情防控中,医疗救治是一个重要的环节,早期筛查、轻症集中管理、重症集中救治、康复期管理等既需要成千上万的医护人员集中战斗力消灭病毒,照护患者,也需要定点医院、“火神山”“雷神山”“方舱医院”“应急医疗救援设施”等基础设施的建设,给医护人员提供场所,也需要默默无闻的信息化连起万千的医护人员,协同救治患者,联通起医疗前线与疾病控制防线的协同。

在信息化的建设过程中,我们看到了军队和地方的无数IT工程师默默无闻的身影,调试设备、联通网络、开展使用培训。看到了四面八方来到的医护人员突击学习医疗信息系统。然而,我们却很少看到,在这个过程中患者在信息系统使用中的身影。看到更多的,还是受疫情影响的常见病、慢性病患者在第三方承建,或者与医疗机构合作的,各类纷繁复杂的互联网上咨询、延续慢病处方等等,这个场景让我们看到了新兴需求的“蓄势待发”。随着全国各地逐步取消现场挂号,推开了“全预约”诊疗,又把已经比较成熟的一个患者应用推向了普及。

由此我们从这“犹抱琵笆半遮面”的一角看到了一个更深刻的需求:以患者为中心的服务模式推动下,信息化工程方面,患者应用一直是缺位的,患者层面的系统应用是严重不足的,如此怎么能发挥信息化的作用,促进以患者为中心的信息共享和患者参与呢?因此,“让患者可以使用医院信息系统”,推动医院信息系统互联网化深度重构是大势所趋。

我们现在的医院信息系统,是给医生、护士等医院组织内部的职工完成医疗服务生产流程所设定的。用户是医生、护士和医院管理者。患者就像站在“柜台”前面的“客户”,面对医院信息系统这个“黑匣子”所知很少,参与的也很少。随着近年来线上服务的普及,患者的参与主要还是以交费、挂号、查询等简单的单向交互为主。纵然是互联网在线咨询也往往是脱离医院生产系统,由医生个人完成的一种,基于“社交网络”基本架构一种偏向于医学专业的沟通。这些患者参与的场景是信息化技术发展推动下,医疗服务的“被动”适应,医院系统还处在需要什么给什么的被动适应状态,处在“走一步看一步”的“小修小补”的状态。

没有患者使用和参与的医院信息系统,纵然一个千张床位以上规模的大医院,系统的用户数量也不过几千人,系统的数据交互也多是以财务数据为核心的单项交互,数据交互的频度、细度都不能与广域互联网上一些高频应用的交互频度相比。“互联网”从最简单的计算机联机协同服务,发展到今天的万物互联,其数据交互、数据生产的深度、广度、细度和频度都不可同日而语。而医院信息系统仍基本停留在“企业用户”生产系统的“服务器-客户端”的基本架构阶段。

虽然随着医院生产系统的复杂,基于“服务总线”、“微服务”等系统架构优化的概念和实践有所进步,但是,面对“用户级”的个人消费终端应用蓬勃发展的、全新的、互联网架构,依然挑战巨大。因此,从“让患者可以使用医院信息系统”这一直观的需求场景入手,医院信息系统需要面向新的互联网架构进行深度互联网化重构。

“让患者可以使用医院信息系统”,首先就会将用户数量提升了一个量级。以一家千张床位的大型医院为例,就可能由几千人的用户扩展为几百万级的用户。其次,信息交互的数量也提升了一个量级。原来医院内部的、部门级的信息交互,就要变成几千个医院的用户与几百万的个人用户的交互,如果再加上辅助的物资、设备等物流、管理流程的状态信息交互,这种量级的变化是惊人的和巨大的!

最后对网络和基础设施的挑战,从服务器、网络容量、数据库的效率、安全措施等都将是颠覆性的挑战。具体来说,患者既要自己向系统输入个人基本信息、又可能集成一些日常运动、健康检测、地理位置等生活化的信息,还要在医疗机构内部随时访问和交互财务信息、医疗服务有关的主诊医师、责任护士、营养配餐、护工申请、手术流程、患友交互、康复管理等信息交互和诊疗参与需求。

“未来已来”,这是不可阻挡的趋势,互联网咨询和预约挂号只是需求的冰山一角,因此医院信息系统深度互联网化重构必须要提前规划发展。

第一、专项应用“轻、简、微”建设。

企业级的信息系统是可以复杂的,因为用户都是组织内部“部门级”的,用户是按类分的,虽然复杂,但使用频次高,使用的用户稳定,因此培训使用能达到使用效果。个人用户端互联网的产品“内容要轻,形式要简,服务要微”。这不是说这些产品不复杂,而是要朝着每个产品相对独立性方向发展,所有产品都具备可集成性。用户的使用是利用产品的选择性聚合来实现个人的信息化服务。

例如,微信“小程序”比较传统的应用商店的产品入口与部署都要简便和微小,用户的使用是集成化的使用,给用户带来了便利。即使是比较“重”一些的App也要预留好集成的接口,实现多应用的用户相互认证、数据可控共享。

医疗信息化的患者服务产品也要遵循这个趋势,可以考虑大而全的生态,但不能做大而全的产品,尤其不能做成又大又全而且紧密耦合的产品。“患者”是一个个体用户,到这个量级的应用,随机性和选择性非常大,聚合使用是常见的场景,就像我们每个人的移动手机下载了完全不同的“应用组合”。面向医疗健康这一行业领域的个人端应用,也要面向这个方向努力。

第二、公共服务平台化建设与治理。

以用户为核心的各类健康应用已经十分普及,无论健身,运动、个人血压、体重、血糖等偏向医疗的日常监测,家用呼吸机管理,针对女性健康、儿童健康、老年人健康的应用也层出不穷。随着应用的轻简微,对公共服务的抽象和平台化需求就是应有之义。近年来,医院内部的集成总线服务、微服务平台、数据中台等概念层出不穷,实践探索也是参差不齐。

公共服务平台建设不仅是产品,更关键的是一个持续的治理过程。技术方面涉及到产品的部署,数据和服务的迁移。管理方面涉及到流程再造、产业内部的协同机制重塑。例如医院内部的药品服务、卫生材料服务、金融结算服务等都由原来医疗机构一体化逐步转向多机构融合发展。实体运行机构的平台化处理与信息系统的平台化服务处理“虚实结合”,才能达到信息工程与管理需求的“天人合一”。

第三、“全资源”视角的信息安全管理。

与复杂的社会治理类似,信息的架构治理带来了全新的安全挑战。当然这个安全不仅仅指的是被攻击、数据泄露,更是信息系统的总体安全。既要保证信息交互的稳定、准确,也要保证信息交互的效率,还要实现系统中的全资源可管、可控、可防,增加系统的免疫力。互联网发展到今天,万物都抽象为一个互联网的资源,没有独善其身,置身世外的“隔离应用”。

因此,安全管理也要面向开放的互联网,拥抱开放的互联网来建设安全的互联网应用。同时这种安全也要成熟的信息基础设施支持,而不仅仅是防堵的安全产品,例如满足互联网应用量级交互的服务器部署方式,满足多向多元多态的数据存储与交互的数据库软件,满足互联网化量级的个人数据访问控制的策略,满足“云”化存储的公共基础设施服务能力,满足安全的网络通信能力。

唯有本着开放的思维,全资源视角的管理思维,才能更加可控安全。全资源视角的态度下,对用户而言的“云化”“虚拟化”的资源都要在工程面前现身,“显性”管理,工程管理要掌握每一“云”的实体,对实体的产品进行实实在在的管理和关照,这是全资源视角的信息安全管理的重要方向。

“让患者使用医院信息系统”这不是一种激进的应用幻想,而是我们对趋势方向的一种把握,有助于工程设计者和建设者面向未来进行工程建设、引领需求的思维导向。工程建设若要从被动走向主动,必须超前思考,提前布局,让患者使用医院信息系统的医院信息系统互联网化深度重构正是这种期望所在。

*作者张铁山:中日友好医院信息中心主任

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