感染风险最高的“工种”内镜清肺小组:为危重病人清痰栓

2020
03/09

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李想俣 / 中国新闻周刊
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内镜清肺并不是一个新的治疗方法。用纤维支气管镜清理气道里的痰栓,或进行活检和肺灌洗,在呼吸科已开展多年,早在SARS时期就有过临床实践。

“左肺完全变白,连续两天纤支镜清洗后,再看效果,不需要医学教育背景,清楚可见!”武汉协和医院胃肠外科副主任、内镜中心副主任蔡开琳教授3月4日发布了一条微博,同时配上了该院西院区内镜清肺小组针对一位病人清洗前后的胸片。新冠疫情期间,蔡开琳到协和医院西院危重病区进行支援。

“我们不想夸大纤支镜(全称为纤维支气管镜,属于内镜的一种——编者注)清肺本身的价值,它不是一个决定性的治疗方法,不是说把痰液、黏液清理之后,病人就没事了。”蔡开琳告诉《中国新闻周刊》,“我们只是希望对那些命悬一线的病人,能够通过清理气道帮助病人呼吸。有一点效果,就可能多一点希望,就可能带来转机。”

武汉协和医院呼吸与危重症医学科医疗副主任、内镜清肺小组组长张建初表示,小组在2月中旬就开始进行纤支镜清肺,而“内镜清肺小组”的正式命名则是在3月1日蔡开琳教授到西院支援之后。参与清肺小组的医务人员约有12人,包括张建初、贺新良、马燕玲等7位医生,主要针对有明显痰液淤积的新冠肺炎危重症病人,通过纤支镜清理患者呼吸道中的痰液、黏液。目前已为危重症患者进行纤支镜清肺10余人次,其中对两位患者分别进行了两次清肺。

据介绍,蔡开琳在微博上贴出来的病例是一位82岁的患者,合并脑梗塞,神志不清,自主排痰能力很差,所以出现痰液堵塞、左肺不张的症状,进而诱发呼吸衰竭。2月25日、26日,清肺小组为他进行了两次纤支镜清肺,吸出了很多痰液。痰栓清理后,患者的病情好转较快,大约三天之后,左肺张开,又过了一天就拔掉了气管插管、撤下呼吸机,目前只留了高流量吸氧。“这位病人在做纤支镜清肺之前的氧饱和度是70%多,做完之后恢复到95%以上。”张建初介绍说。

蔡开琳解释说,用纤支镜可以把气管里的痰液、黏液清理干净,但肺里比较深的地方,比如非常细小的支气管或肺泡里的黏液是清不出来的。病人做完一次之后,呼吸会好转一些,在肺部深处的黏液会慢慢排出来,淤积到气管中。因而,他们会隔一天再去帮病人清理。目前来看,内镜清肺对少数病人效果很好,大部分病人效果还算可以。比如在清肺之前,有位重症病人的氧合指数是130,做完之后就提高到了300,且能维持到第二天。

蔡开琳强调,“内镜清肺并不是一个新的治疗方法。用纤维支气管镜清理气道里的痰栓,或进行活检和肺灌洗,在呼吸科已开展多年,早在SARS时期就有过临床实践。内镜清肺也不可能一下子就把新冠肺炎治好,只能让病人的氧合指数、呼吸功能有所好转。”

在目前已知的治疗新冠肺炎治疗方式中,内镜清肺对医务人员的感染风险是最高级别的。蔡开琳说,给新冠肺炎病人做气管插管风险非常大,气道清理的感染风险是同等级别的,而且操作时间比气管插管要长很多。“为了保证清理效果,我们内镜清肺小组一般每例会做半小时。因为有比较好的防护,才能像现在这样多次重复、长时间地清理。”

张建初也表示,“虽然现在已经有了正压头套等防护设备,但由于纤支镜清肺操作时,病人的呼吸道开放程度很高,医患距离较近,病毒可能从病人的呼吸道喷到空气当中,所以医生仍有感染的风险。”

2月25日,《法医学杂志》发布了华中科技大学同济医学院法医学系教授刘良团队对一例85岁男性新冠肺炎患者遗体完成解剖手术并观察研究的成果。该报告提到,患者肺部切面可见大量黏稠的分泌物从肺泡内溢出,并可见纤维条索。结合影像学所见磨玻璃状影和肉眼所见肺泡灰白色病灶,提示新冠肺炎的炎症反应主要以深部气道和肺泡损伤为特征。

对此,刘良表示,尸检并不能指导医护人员干预所有病例,但是对肺部黏液问题,只需稀释肺泡黏液,比如翻身拍背、运用化痰药物,就能改观。

张建初表示,尸检报告提醒我们,患者小气道里有黏液栓,这让我们对新冠肺炎的病理认识更加直观。纤支镜适合有明显痰液淤积症状,且常规清痰方法效果不好的病人。

张建初说,在临床上,那些合并了基础性疾病的患者,以及上了气管插管或呼吸机而需要使用镇静药物、无法主动排痰的患者,是纤支镜清肺的适用人群。

张建初指出,痰栓、黏液栓是造成危重病人死亡的重要原因之一。纤支镜清肺可以实现气道通畅,保证氧气进入肺泡,但对于末梢肺组织(肺泡)的分泌物,纤支镜达不到这个部位,无法抽吸。他也指出,新冠病毒以侵犯肺部为主,但可侵犯全身各个器官,病人死亡的主要原因还是病毒感染引起的多器官损伤和衰竭。

(原标题:为危重病人清痰栓,内镜清肺小组是感染风险最高的“工种”)

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