听说肾脏病还会和高血压“狼狈为奸”......

2020
03/09

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夜诊君 / 医学界风湿与肾病频道
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当高血压与肾脏病“狼狈为奸”,临床医生又该如何面对?

肾脏是调节血压的重要脏器,又是高血压最常损害的靶器官,肾脏病可引起高血压,长期高血压也可以造成肾脏的损害。

高血压肾病是由原发性高血压引起的肾脏结构和功能损害,而肾性高血压是由肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压升高。

临床上,由于病史询问不清,患者表现不典型,情况复杂,但治疗原则又各不相同,因此,医生需要仔细区分两者才能确定合适的治疗方案。

高血压导致肾病

长期高血压造成的肾损害,往往为良性小动脉性肾硬化。早期患者仅有夜尿增多,伴微量白蛋白尿,继之出现蛋白尿(一般为+至++),部分患者可出现少量红细胞尿。

如果发生了高血压危症,也就是恶性高血压伴随高血压靶器官的损害,肾脏损伤的表现称为恶性小动脉性肾硬化,临床表现包括急性发生的蛋白尿增多、血尿(显微镜下血尿甚至是肉眼血尿)、血肌酐迅速升高,短期内可发展为尿毒症。

诊断要点

年龄在40~50岁以上,出现尿蛋白前一般有5年以上的高血压病史;

常伴有其他靶器官损害和并存的心血管疾病,如视网膜病变、左心室肥厚、冠心病、外周血管疾病等;

蛋白排泄通常<1~1.5g/24小时,伴有明显蛋白尿者常常有重叠的肾血管疾病。镜下有形成分少,一般不出现明显的血尿,白细胞、透明及颗粒管型少见;

进行性肾功能不全,肾小管功能损害先于肾小球功能损害。除非出现心脏合并症或充血性心力衰竭,尿量减少不多见,即使发展到肾衰竭时尿量减少也不明显;

除外各种原发性肾脏病和其他继发性肾脏疾病,肾活检可帮助确立一个正确的诊断,但很少有必要。

肾病导致高血压

在临床上属于继发性高血压的范畴,主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压升高,各称为肾实质性高血压和肾血管性高血压。

按病理生理学又分为两类,容量依赖型高血压和肾素依赖型高血压。前者见于90%的肾实质性高血压,由于水钠潴留和血容量扩张所致,后者见于10%的肾实质型高血压和肾动脉狭窄,由肾素-血管紧张素-醛固酮升高所致。

诊断要点

肾实质性高血压患者通常年龄较轻,没有高血压家族史,肾小球疾病引起高血压的患者蛋白量往往较大,血尿可以比较突出。肾小球肾炎、狼疮性肾炎、多囊肾等疾病常伴发高血压,而肾结石、肾盂积水、单纯肾盂肾炎产生高血压的机会较少,但这些疾病一旦发展到影响肾小球功能时常出现高血压。

肾血管性高血压

可表现为30岁前突然出现高血压或50岁后长期高血压突然加剧,约半数患者可在上腹、患侧腰背部或肋缘下,听到一连续的血管收缩期杂音,或伴轻度震颤;影像学检查能发现肾血管的异常。

有些患者可能是高血压和肾损害同时发现,平时又没有测量血压,以前也没有做过肾脏病相关的检查,这时候鉴别起来比较困难,可通过肾活检协助诊断。

治疗各不相同

高血压肾病

治疗原则:积极有效控制高血压,减免或减轻靶器官损伤。

早期、轻度高血压和尿常规大致正常

者可给予非药物治疗,包括减轻体重、规律运动、限制钠盐摄入量、限酒、戒烟等。

药物治疗方面,可供选用的降压药物有血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)、β受体阻滞剂和利尿剂等。其中ACEI和ARB类降压药较其他降压药更有肾脏保护性。

若合并肾功能不全时,除了适当降压外,还要参考肾功能不全的治疗。

肾性高血压

治疗原则:治疗原发病,积极降压,保护肾功能。

肾实质性高血压

慢性肾脏病(CKD)患者无论是否合并糖尿病,推荐ACEI和ARB作为优选降压药物,尤其出现蛋白尿后更加推荐。CKD3-4期患者可以谨慎使用ACEI或ARB,建议初始剂量减半,严密监测血钾、血肌酐及肾小球滤过率(GFR)的变化,及时调整药物剂量和类型。

二氢吡啶类CCB

尤其适用于有明显肾功能异常、低肾素活性或低交感活性的高血压患者。其降压作用不受高盐饮食影响,特别适用于盐敏感性高血压患者。

噻嗪类利尿剂

可用于轻度肾功能不全者(CKD1-3期),eGFR<30ml/min/1.73m2时,推荐袢利尿剂。保钾利尿剂可应用于CKD1-3期,eGFR<30ml/min/1.73m2时慎用,且常与噻嗪类利尿剂及袢利尿剂合用。

难以控制血压的患者

可采用ACEI或ARB+CCB+噻嗪类利尿剂组成的三药联合方案。

某些肾脏疾病引起的高血压,在给予针对性治疗后,如果患者疾病明显减轻甚至完全缓解,有些患者的血压和尿蛋白都降至正常水平,停用药物后如果仍能维持正常,即可停用降压药。

肾血管性高血压

药物治疗是目前最常用的治疗方法。CCB较为安全有效故为首选,可与β受体阻滞剂等其他降压药联用。ACEI和ARB是最有针对性的药物,但对于单侧肾动脉狭窄者需谨慎使用,而双侧肾动脉狭窄禁用。

如果发现严重的肾动脉狭窄且药物治疗后血压控制欠佳,可以进行介入治疗,治疗后很多患者的降压药可以减量,甚至部分患者可停用降压药,特别是肾动脉肌纤维发育不良者。

肾动脉狭窄、肾脏已无功能并伴顽固性高血压者可采用肾切除术,但外科手术创伤大,严重并发症发生率高,目前已不作为治疗首选。

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