《柳叶刀》:中国的1.3亿慢性肾脏病患者,反映了什么问题?

2020
03/09

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彦蓉 /  医学界风湿与肾病频道
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我们期待在下一个全球疾病负担报告中看到中国的努力成果。

日前,著名医学期刊《柳叶刀》在线发表了一篇题为《1990-2017全球不同国家和地域慢性肾脏疾病负担:2017年全球疾病负担系统分析》的研究。

研究结果表明,2017年,全球共有6.975亿慢性肾脏病(CKD)患者,其中,近三分之一CKD患者在中国和印度,患病人数分别为1.32亿和1.15亿。

患病率、病死率高

CKD是一组疾病的临床统称,也称为慢性肾病综合症,是指由各种原因所引起的慢性肾脏结构和功能障碍(损伤病史大于3个月)。主要症状包括浮肿、排尿异常及腰部或背部伴有疼痛感等。

2017年,全球CKD平均患病率为9.1%,较1990年增加了29%。

中国情况亦不乐观。2012年,一项近5万人的调查数据表明,国人CKD患病率为10.8%,其中,女性患病率为14.41%,男性为10.17%;60岁及以上老年人群的患病率为19.25%,60岁以下人群为8.71%。2015年,在全国1850万住院患者中,CKD患者占4.8%。在合并其他非传染性慢性疾病的患者中,这一比例更高,尤其是糖尿病和高血压患者,分别占13.9%和11.3%。

从地区分布看,中国西南地区的CKD患病率最高,为15.08%,华南地区最低,为10.33%。

此外,2017年,全球共有123万人死于CKD,较1990年增加了41.5%。研究者预计,到2040年,该数字可能增至220万,最坏情况下可增至400万。

与其他死因相比,2017年CKD病死数几乎与交通事故死亡人数等同,且远多于结核病或HIV病死数。在全球133个死因排名中,CKD由1990年的第17位跃升至了2017年的第12位。

2013年的“全球疾病负担系统分析”则显示,与1990年相比,2013年中国CKD病死率增加了近150%。2015年,中国CKD患者的住院病死率约为2.6%,高于非CKD住院患者(0.8%)和糖尿病住院患者(1.5%)。

DALYs呈现地域、病因多样性

研究者还用伤残调整生命年(DALYs)对全球CKD负担进行了评估。

DALYs是指从发病到死亡所损失的全部健康生命年,包括伤残所致的健康生命损失年(YLDs)和因早死所致的生命损失年(YLLs),兼顾了患病与死亡两方面健康损失。1个DALY相当于损失1个健康生命年。

结果显示,2017年,CKD分别导致730万YLDs和2850万YLLs,共计3580万DALYs。若按年龄标化,2017年的YLDs、YLLS和DALYs分别较1990年下降了9.6%,4.3%和8.6%。

从地域分布看,芬兰、冰岛和斯洛文尼亚的疾病负担最轻,年龄标化DALYs不到120/10万人;毛里求斯、萨尔瓦多等地区最重,年龄标化DALYs约为1500 DALYs/10万,中国在200-299 DALYs/10万。

从病因看,2型糖尿病是导致CKD患者DALYs的首要因素。2017年,2型糖尿病在全球范围内共导致CKD患者约8100万DALYs,较1990年增加了9.5%。

由不同病因导致的全球CKD DALYs数量及发生率(每10万人)

(红色:1型糖尿病;粉色:2型糖尿病;绿色:肾小球肾炎;蓝色:高血压病;浅蓝色:其他及不明原因)

值得注意的是,虽然年龄标化DALYs较1990年有所下降,但CKD患病率和病死率却较1990年大幅增加。这告诉我们,在衡量CKD病死率时,还应考虑由老年CKD患者的逐渐增多而带来的自然死亡;在衡量CKD患病率时,还要考虑非致命性CKD的平均严重程度是否有所下降。

对于CKD的地域性差异,研究者认为可能与以下几个因素有关:

肾透析、肾移植可及性;

肾病专科医护人员及其他相关医务人员配置;

CKD知晓率。

肾透析、肾移植可及性低

按照肾小球滤过率(GFR)的不同,美国肾脏基金会专家组将CKD分为了5个时期:

一期肾功能正常,有微量蛋白尿,GFR≥90ml/min;

二期肾功能轻度下降,偶尔出现夜尿或血尿、蛋白尿或水肿等轻微症状;

三期为中度CKD,GFR介于30-59ml/min;

四期肾功能重度下降,GFR介于15-29ml/min;

五期即终末期肾病(ESRD),症状复杂,毒素侵犯至各个脏器,GFR<15ml/min。此时患者已无法自行排除代谢体内废物及水分,出现少尿或无尿、下肢水肿、恶心、呕吐等症状。

调查数据显示:

1980-2009年,美国ESRD流行率增加了近600%—从290/百万增至1738/百万;发病率自1980年的80/百万逐步增至2001年的350/百万,我国ESRD患病率约为237.3/百万。

目前,全世界对于ESRD患者的治疗只有肾透析或肾脏移植两种方式。

自1990年以来,全球需要透析和肾脏移植的患者比例分别增加了43.1%和34.4%,全球透析和肾移植的可及性差异高达1000倍,例如,卢旺达的治疗率只有2.8/百万,日本则为2000/百万。

肾移植是绝大部分终末期肾病患者的首选理想治疗方法。成功的肾移植可以使患者免除透析的必要,且比腹膜透析或血液透析更能有效治疗肾衰。

但肾移植的一大问题在于器官资源紧张。“2015年中国肾脏疾病年度科学报告”的研究数据显示,共有25472名患者等候接受肾脏移植,中位等候时长为17.5个月。2015年间,只有5151名患者从名单中移除,其中88.7%成功接受了肾脏移植手术。

因此,大部分患者还是选择了透析治疗。截至2009年底,美国接受治疗的ESRD患者人数超过871,000人,其中,透析治疗者45.8%,肾移植者19.9%。

肾透析治疗主要包括两种——血液透析和腹膜透析。

血液透析是通过扩散,将流体内各种有害及多余的代谢废物及电解质移出体外,以达到净化血液的目的,是肾脏替代治疗的主要形式,占透析患者总数的91%。腹膜透析的作用与血液透析类似,只是需要在患者腹部植入腹透导管。

中国血液净化学会的一项调查显示,2008年,中国大陆维持性血液透析或腹膜透析率约为72/百万,较2007年增长了52.9%。与之相比,香港和美国的透析率分别为1,106/百万和1,870/百万。台湾地区2010年的透析滤则高达2,584/百万。截至2016年,中国每年有超过100万的尿毒症患者需要透析,但真正获得透析的患者仅有50余万人。

在2018年由人民网主办的“血液净化专场论坛”上,国家卫计委发展研究中心HTA研究室主任赵琨表示,腹膜透析比血液透析的可及性更高。一方面,这可能与腹膜透析无须到医疗机构里进行有关;另一方面,也可能与二者的医疗费用差别有关,腹膜透析的年医疗费用比血液透析低出近2万元左右。

中国医疗保险研究数据显示,虽然血透、腹透患者参保人数分别占总数的0.16%和0.02%,但其整体花费却分别占2.1%和0.3%。血透患者的中位年花费大约为9万元,腹透患者则近7万元。其中,46.5%血透费用与血透过程有关,42.5%与用药有关;42.5%腹透费用与腹透过程有关,31%与用药有关。由此来看,两种透析方式的费用差别主要来源于医药费的差异。

北京大学人民医院肾内科主任医师左力建议:“患者可以从可及性上考虑治疗方案,例如经济是否负担得起,就医是否便捷等等。”

肾病专科医护人员配置不足

2017年的一项全球调查显示,全球肾脏病医生密度为8.83/百万,其中,高收入国家为28.52/百万,低收入国家仅为0.31/百万。各国均报告存在严重的肾脏病护理人员短缺问题。

中国的情况同样不容乐观。一项全国性调查显示,2008年,全国仅有8000人注册了肾脏病医生,相当于每15,000名CKD患者需要“共享”一位肾脏病医生。

CKD知晓率低

研究者提到:“在发展中国家和发达国家,只有不到10%的CKD患者知道自己患病。”

2006年,北京大学肾脏病研究所的一项流行病学调查显示,我国CKD知晓率仅为7.3%。到2017年,这一比例提高至12.5%,但仍意味着,每100个慢性肾病的患者中,有近90人不知道自己患有CKD。

一方面,这与CKD的疾病特点有关。由于多数CKD患者起病隐匿,早期没有任何症状,导致许多患者发现时已达慢性肾脏病的终末期,很快需要肾脏替代治疗。

另一方面,也与患者自身对疾病的认识不足有关。有些患者在健康查体或诊治其他疾病的过程中,已经发现患有CKD,但由于缺乏对该疾病的认识,没有进行有效防治,最终导致肾功能较快下降,迅速进展为ESRD。

相关研究结果显示,67%的CKD患者在初诊时,血肌酐水平就已经超过了177 umol/L,肾脏功能轻度损害;65岁以上人群中,III期及以上CKD患病率则高达26.3%。

知晓率低不仅对患者而言,对医生亦是如此。“2017年全球肾脏健康地图”显示,近一半国家的主治及副主治医师对CKD准则的认识和采纳在平均水平以下。

有学者对北京市282名基层全科医生展开了CKD认知调查。结果显示,全科医生对CKD相关知识的总体知晓率为24.9%。此外,在109名三级医院非肾脏病科临床医生中,仅有39%知晓CKD的概念和分期,25%知晓CKD的诊断和防治;二级医院与之相差不大;但在社区医院全科医生中,两项比例均有所降低,分别为25%和21%。

“从目前全球肾病的防治情况看,即便是在CKD数据充足的国家,其公众和相关卫生保健部门仍然将重点放在了救治而非预防上。”该研究作者如是说。

眼下,CKD已经成为世界严重的公共卫生问题,是发达国家和发展中国家共同面临的一大挑战。对于中国来说,必须从“以治为主、重治轻防”的防治思路,转为“预防为主、防治结合”的健康战略,减少“因肾病致贫、因肾病返贫”,促进CKD的早发现、早干预和早治疗。

我们期待在下一个全球疾病负担报告中看到中国的努力成果。

参考资料:

[1]Primary Causes of End-Stage Renal Disease.US Pharm. 2016;41(8):6.

[2]Global nephrology workforce: gaps and opportunities toward a sustainable kidney care system

[3]Nephrology in China

[4]http://www.xinhuanet.com/politics/2017lh/2017-03/09/c_1120595994.htm

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