2020ADA指南再度更新,降糖治疗推荐有何变动?

2020
03/06

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医学界内分泌频道
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在选择降糖药物时,2020ADA指南依然倡导以患者为中心的理念。

美国糖尿病协会(American Diabetes Association, ADA)制定的《糖尿病医学诊疗标准》旨在为临床医师、患者、研究人员等提供糖尿病管理要素、治疗目标和治疗质量的评估工具,已成为指导临床医师进行糖尿病临床实践的权威指南之一。

2020版《ADA糖尿病诊疗指南》(以下简称“2020ADA指南”)[1]除了有许多阐明推荐或反映新证据的细微变化以外,还包括更多更具实质性的修订。下面我们将对2020 ADA指南更新要点加以介绍,并重点解读2型糖尿病(T2DM)降糖药治疗部分。

01.T2DM的降糖药治疗策略

在选择降糖药物时,2020ADA指南依然倡导以患者为中心的理念,基于患者偏好和临床特征[包括伴明确的动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)、ASCVD高风险和其他合并症],并考虑特定药物的不良反应,尤其是低血糖风险和体重影响,安全性,耐受性等因素。

中华医学会糖尿病学分会(CDS)也强调根据药物疗效和安全性等临床证据以及我国国情等因素权衡考虑,选择合适的降糖药物[2]。

对于T2DM患者,若无禁忌证且可耐受, 2020年ADA指南仍推荐二甲双胍作为其首选用药(A)。且一旦起始,若患者能够耐受且无禁忌证,二甲双胍应一直保留在治疗方案中,其他药物(包括胰岛素)

应加入到二甲双胍治疗方案中(A)。

同时新型降糖药胰高糖素样肽1受体激动剂(GLP-1RA)地位显著提升,在多种情况下,GLP-1RA类药物为联合用药的优选之一(图1)。

图1 2020ADA指南中 T2DM患者降糖药物路径

当T2DM患者使用口服降糖药治疗效果不佳,选择注射降糖药物来增加降糖效果时,指南推荐应优先选择GLP-1RA而非胰岛素(B,图2)。

图2 T2DM患者联合注射治疗路径

 国内指南中,GLP-1RA地位提升与国际指南一致。早在2017版《中国2型糖尿病防治指南》[2]中,GLP-1RA就已纳入二联治疗(与二甲双胍联合)的选择方案之一。这意味着对于二甲双胍单药治疗血糖控制不佳的患者,可早期联合GLP-1RA注射治疗。

2020年2月,最新发布《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》[3]同样肯定了GLP-1RA的地位,共识建议二甲双胍单药治疗3个月未达到糖化血红蛋白(HbA1c)目标值的患者,则可选择GLP-1RA进行二联治疗。并且对于低血糖风险较高或低血糖危害较大(如独居老人)以及需要减重的患者,可优先考虑GLP-1RA。

02.2020 ADA指南其他重要更新要点概览

第1部分| 改善医疗管理,促进人群健康

新增药物费用,特别是胰岛素费用增长方面的信息。

新增“流动和季节性农业工人”的部分,以探讨管理该类人群T2DM所面临的特有挑战。

第2部分| 糖尿病的分类和诊断

关于成人起病的缓慢进行性自身免疫性糖尿病是否应该被称为成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA),仍存争议,但是出于分类的目的,由自身免疫B细胞破坏介导的所有形式的糖尿病都被归入1型糖尿病范畴。

新增一项推荐(2.8),即计划怀孕、超重或肥胖和/或有1个或多个其他糖尿病危险因素的女性,应考虑进行糖尿病前期和/或T2DM的筛查。

在“囊性纤维化相关糖尿病”(CFRD)部分增加了使用HbA1c检测CFRD的注意事项。

2020年的诊疗标准新增关于“胰腺性糖尿病或外分泌胰腺疾病背景下的糖尿病”部分来描述该类型糖尿病及其各种病因。

修订了“妊娠糖尿病”(GDM)部分,筛查与诊断GDM的两步法不再包括国家糖尿病数据组标准。

第3部分| 预防或延缓T2DM

根据2019年4月发布的《成人糖尿病或糖尿病前期营养治疗共识报告》,

更新“营养”部分,并新增一项推荐(3.3),多种饮食模式适合糖尿病前期患者:如地中海饮食模式,低热量、低脂肪饮食模式。

增加国家糖尿病预防计划、医疗保险糖尿病预防计划及疾病控制中心(CDC)糖尿病预防影响工具包的其他资源和信息。根据DPPOS研究15年的随访数据,增加关于使用二甲双胍的特定人群的风险降低的更多信息。

第4部分| 综合医疗评估及合并症评估

修订有关自身免疫性疾病的建议(4.12),并新增一项推荐(4.13),其中对于自身免疫性甲状腺疾病和乳糜泻筛查进行了区分,并且在文中增加了关于这些疾病的流行和筛查的更多信息。

由于丙型肝炎病毒感染与T2DM的高患病率具有相关性,因此增加了有关糖代谢和根除丙型肝炎病毒感染的讨论。

将听力障碍部分的标题修改为“感觉障碍”,新增嗅觉损害。

“牙周病”部分更新了新证据,强化牙周治疗与较好的血糖控制以及随访12个月后炎症标志物的减少有关,。

包括焦虑症、抑郁症、进食行为障碍和严重精神疾病在内的“社会心理/情绪障碍”部分被移至第5章节“促进行为改变和改善健康结局”中,以便将其与现有的心理社会指导相结合。

第5部分| 促进行为改变和改善健康福祉

本章标题由原来的“生活方式管理”修改为“促进行为改变”,以便更好地强调有效地行为管理和心理健康是糖尿病患者实现治疗目标的基础。

“营养治疗”部分更新纳入了2019年5月出版的《成人糖尿病或糖尿病前期营养治疗共识报告》中的指导原则及证据。

CDC关于电子烟导致死亡的新证据,不鼓励使用电子烟。

将既往指南第4章末尾处有关焦虑症、抑郁症、进食行为障碍和严重精神疾病的推荐和支持证据移至该章节中“社会心理问题”的内容下,并补充了更多关于健康的社会决定因素和重大生活环境变化的社会心理筛查相关信息。

第6部分| 血糖控制目标

根据2019年6月发布的“持续葡萄糖监测数据解读的临床目标:目标范围内时间国际共识”,新增关于应用动态血糖图谱(AGP)报告和目标范围内时间(TIR)评估血糖管理的建议(6.4和6.5)。关于AGP报告、TIR及血糖管理指标的讨论遵循新建议。此外本章还增加了AGP报告的示例(图6.1)。

图6.1 动态血糖图谱(AGP)报告

将表6.1替换为简化的估计平均血糖表。

表6.1估计平均血糖表

关于减少治疗惰性在管理高血糖和心血管疾病中有多重要的更多讨论已列入“HbA1c和心血管疾病结局”这一章节。提出了伴有心血管疾病的患者应用钠葡萄糖共转运蛋白-2(SGLT2)抑制剂或GLP-1RA以实现HbA1c达标及心血管获益的建议。

新增一项推荐,即在服用可能导致低血糖药物的患者中,考虑到患者可能发生无意识低血糖,应进行无症状血糖筛查(6.11)。

由于近期获得美国食品药品监督管理局(FDA)的批准,“低血糖”部分增加了可用于皮下注射的胰高血糖素溶液和鼻吸入胰高血糖素。

就持续葡萄糖监测技术在低血糖预防中的应用进行新的讨论。

第7部分| 糖尿病技术

这一章节被重新分为“血糖自我监测”、“持续葡萄糖监测”及“胰岛素输注”三大部分,强调对于糖尿病患者而言,没有一种技术是万能的。鉴于糖尿病技术领域更新极快,新指南对每个部分的推荐都进行了修订和更新,并增添了更多证据来支持相关推荐。

第8部分| T2DM患者的肥胖管理

修订了有关体质量指数(BMI)计算的推荐,建议采用年度BMI而非每次患者就诊时的BMI进行评估。

医务人员如何测量和记录患者体重展开了更多讨论,就如何管理才能提高患者的舒适度及参与性提出了建议,并在“生活方式干预”部分新增了其他因素如食物获取及个人动机水平。

第10部分| 心血管疾病与风险因素管理

该章节连续两年获得美国心脏病学会(ACC)的认可。

血压管理:修改了伴有高血压妊娠女性的血压控制目标,以降低孕妇高血压恶化风险和最大程度地避免胎儿生长障碍。

血脂管理:修订了他汀治疗(一级预防和二级预防)的推荐,以最大程度地降低ASCVD风险,相关推荐与2019年6月发布的《2018 AHA/ACC 血液胆固醇管理指南执行摘要》相一致。

其他脂蛋白组分或靶点的治疗:就REDUCE-IT研究进行了讨论,新增推荐考虑应用二十碳五稀酸乙酯来降低心血管风险。

心血管疾病的治疗:根据患者合并ASCVD、ASCVD风险、糖尿病肾病及心力衰竭的情况,指南推荐进行个体化的心血管疾病治疗(10.43a, 10.43b,10.43c)。

在“降糖治疗与心血管结局”部分,新增了有关REWIND 、CANVAS、CREDENCE等研究的讨论。

在表10.3中将在2008年FDA要求降糖药物进行心血管结局研究后现有降糖药物已完成的心血管结局试验进行了汇总,并按照药物类别细分为10.3A(有关DPP-4抑制剂)、10.3B(有关GLP-1受体激动剂)和10.3C(有关SGLT2抑制剂)三个表格。

第11部分| 微血管并发症和糖尿病足管理

慢性肾病的筛查:修订了有关慢性肾脏疾病筛查的推荐,增加了某些患者应每两年筛查一次的建议(11.1)。

T2DM合并肾脏疾病的治疗:修订了治疗推荐,对于T2DM伴糖尿病肾病患者应用SGLT2抑制剂及GLP-1受体激动剂给出了更详细的建议(11.3)。

新增一项推荐,即在无血容量丢失的的前提下,不要因血清肌酐的轻微增加而终止使用RAS阻滞剂(11.5)。

补充了有关急性肾损伤的信息,包括血清肌酐水平增加的信息。

糖尿病视网膜病变:就REDUCE-IT研究进行了讨论,新增推荐考虑应用二十碳五稀酸乙酯来降低心血管风险。

糖尿病足部管理:更新了更多有关治疗鞋及外周动脉疾病评估的证据。

第12部分| 老年人

在“神经认知功能”部分,增加了更多评估认知功能下降和损伤重要性的信息。

在“药物治疗”部分新增推荐,敦促医务人员为老年人处方药物时应考虑治疗成本及保险覆盖情况以降低成本相关不依从风险,就GLP-1RA及SGLT2抑制剂进行了讨论(12.14)。

新增“1型糖尿病老年患者特殊注意事项”的部分,以解决这一不断增长人群的治疗问题。

第13部分| 儿童和青少年

为了提供更多有关个体化治疗目标的详细信息,在“血糖控制”部分增加了新的HbA1c目标推荐(13.21–13.24)。

在“心血管疾病风险因素管理”部分,修订了有关高血压筛查及治疗的推荐,采用了新的血压升高标准(13.31–13.35);修订了血脂异常检测的推荐,并就血脂异常筛查补充了更多证据(13.36)。

鉴于新证据支持采用与既往推荐相比更低频率的眼科检查,修订了1型糖尿病患者视网膜筛查的推荐(13.46)。

根据新证据及FDA批准利拉鲁肽用于年龄≥10岁的儿童,在2型糖尿病“药物管理”部分增加了新推荐(13.67)。

就T2DM高血压药物治疗增加了新的推荐(13.76)。

第14部分| 妊娠期糖尿病管理

更加强调糖尿病女性的孕前保健,新增有关营养、糖尿病教育、糖尿病相关并发症筛查的推荐(14.5)。

新增孕前教育、医学评估及筛查表(主要包括孕前教育、医学评估和筛查计划、免疫接种及孕前计划4部分)。

在“妊娠期血糖控制目标”部分,新增孕期使用持续葡萄糖监测及测量血糖的推荐,以便获取有关其效用的更多信息(14.9–14.12)。

对于某些GDM女性而言,关于何时不宜选用胰岛素以及口服降糖药物在特定情况下可能发挥的作用作出进一步讨论。

“产后护理”部分增加了有关产后胰岛素需要量、有GDM病史的女性和T2DM风险者的管理以及社会心理评估方面的推荐及支持证据(14.16–14.22)。

第15部分| 院内糖尿病管理

在1型糖尿病患者“从静脉到皮下胰岛素治疗”部分,新增了对支持应用带胰岛素泵/传感装置的闭环胰岛素输注系统来控制血糖的新研究的讨论。

在“预防住院及再住院”部分,也增加了新证据。

参考文献

1. Diabetes Care 2020 Jan; 43 (Supplement 1): S1-S212.

2. 中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,2018,10(1) :4-67.

3. 中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志, 2020,12(01) : 1-12

 

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