《柳叶刀》再发文:肿瘤患者更易感染新冠证据不足!

2020
03/05

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医学界肿瘤频道
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正如我们对“新冠肺炎”的病理、诊断、治疗和防控的认识不断深入一样,我们对该疾病对肿瘤患者的影响,认识也在不断加深。

2020年2月14日,首个肿瘤患者在新冠肺炎疫情中的临床数据汇总分析发表在《柳叶刀-肿瘤学》,文中数据截止日期2020年1月31日,共收集了31个省级行政区域575家医院的2007例实验室确诊COVID-19病例。排除417例缺乏既往病史记录的病例后,研究最终纳入1590例感染病例,得出推论:

癌症患者可能有更高的新冠病毒感染风险,其重症率更高,恶化速度更快。

研究团队当时提出了三大应对策略:

在疾病流行地区,对于处于稳定期的癌症应考虑推迟化疗或择期手术;

癌症患者或癌症幸存者都应该加强个人保护措施;

若癌症患者感染新冠肺炎,尤其是老年或有其他合并症的患者,应加强监测或治疗,优先处理。

随着疫情的逐步控制,我们对疾病的认识加深,3月3日,数位中国学者发表在《柳叶刀-肿瘤学》上的2篇评论针对上述文章,提出了一些不一样的观点。

任何对所有癌症患者适用的结论都应谨慎解释

浙江大学医学院附属二院呼吸和危重医学科沈华浩教授团队提出了3个观点:

首先,2月14日文中认为:COVID-19队列中,癌症患者的比例高于总人群。

但沈教授团队认为,该观察现象不足以得出癌症患者COVID-19风险更高的结论。

得出上述结论应该提供更多信息。其次,回顾前文中18例患者的癌症病史,样本量小,异质性大,不能理想地代表整个癌症人群。

18例包含了不同癌种,具有不同的生物学行为,高度可变的疾病历程(从0到16岁)和多样化的治疗策略。其间可能充满了偶然性,因此不能理想地代表整个癌症人群。

值得注意的是,18例中一半的癌症患者病程超过4年,这表明这些患者中有很大一部分可能已经临床治愈。

因此,任何适用于所有癌症患者的结论都应谨慎解释。

第三,18位癌症患者中有13位(72%)有手术切除史;手术引起的长期影响(包括免疫抑制)不容忽视。

癌症患者更容易发生COVID-19导致的严重事件的推论,似乎与癌症免疫相关理论冲突。

2月14日文中作者认为,癌症患者更容易发生COVID-19导致的严重事件[入住重症监护室(ICU)、需要有创通气或死亡]。

但已有证据表明,在COVID-19患者中,严重的炎症反应和与细胞因子风暴相关的肺损伤可能诱发这些严重事件。而前期与癌症相关的很多研究表明,癌症的发生通常与免疫功能减弱有关,其特征是免疫抑制细胞因子过度表达,抑制促炎信号的诱导,破坏树突状细胞成熟,增强免疫抑制白细胞的功能,这与认为导致COVID-19患者发生严重事件的推论相矛盾。

事实上,18例癌症患者中较高的吸烟率是导致其易感性和预后差异的潜在原因之一。

数据表明,吸烟显著增加了血管紧张素转化酶2(ACE2,COVID-19的结合受体)的基因表达,这可以解释吸烟者对COVID-19的敏感性增加。此外,吸烟是慢性阻塞性肺疾病(COPD)的主要原因,已被确定为严重的COVID-19病例的独立危险因素。

总体而言,当前证据仍不足以解释癌症与COVID-19之间的结论性联系。

由于疫情暴发,必要的医疗服务无法获得难以避免

同一天,来自北京协和医院呼吸内科的两位专家也提出了自己的观点:

2月14日文章中,16例患者中(18例患者中有2例治疗状态未知),只有4例在前一个月内接受了手术或化疗;其中12例已从初期癌症治疗(如手术或化疗)中恢复,且无明显的免疫抑制。因此,我们认为12例癌症患者的COVID-19感染与他们的癌症无关。COVID-19是一种高度传染性的感染,据我们所知,最重要的易感因素是接触感染源。

此外,尽管作者指出癌症患者的COVID-19预后较差,但他们还报告了这些患者的中位年龄(63.1岁)显著高于无癌症的患者(48.7岁),提示年龄越大,COVID-19结果越差。

在这次COVID-19疫情暴发后,癌症患者的主要困难是由于疫情暴发而无法获得必要的医疗服务(无论是去医院还是在那里提供常规医疗服务)。

自2020年1月以来,已有4万多名医务人员前往湖北帮助救治患者,防止COVID-19传播和控制疫情。全国医务人员的数量是有限的,这难免影响武汉市以外的医疗工作开展。

当时面对很多未知的疫情,其他非急诊患者也被建议不要去医院,以减少感染的风险,一些临床试验也被推迟了。

疫情中心武汉市普遍实行强制隔离,使复诊和周期性住院复杂化,晚期癌症患者发生严重并发症或紧急情况时,治疗延迟也难以完全避免。接受免疫检查点抑制剂的患者的不良反应(如严重的心肌炎和肺炎)很难诊断,可能无法及时治疗,这些都可能会影响其生存。

疫情期间,除了提供更好的防护外,癌症患者还需要在线医疗咨询以及对危重病例的适当识别和治疗。在武汉市以外的地区,是否推迟癌症治疗需要根据患者的情况和所面临的风险来决定,因为延误可能会导致肿瘤进展并最终导致不良结果。

飘风不终朝,骤雨不终日,春天还是来了

随着疫情的发展,各领域专家对“新冠”与相关疾病认识不断深入。疫情爆发之初,我们只知道感染新冠肺炎的危重症患者其生命是以天计算的,而可治疗的肿瘤患者适当延迟治疗,至少还可以按月计算生命甚至更久。现代医学发展至今,更多的时候是在权衡利弊,特别在面对未知时,没有绝对的对错。

据国家卫健委网站最新消息,3月3日0—24时,31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团报告新增确诊病例119例,新增死亡病例38例(湖北37例,内蒙古1例),新增疑似病例143例。

当日新增治愈出院病例2652例,解除医学观察的密切接触者6250人,重症病例减少390例。

湖北的疫情得到有效的控制,湖北以外的医院常规诊疗活动也在有序开展。

感谢奋战在一线的白衣战士,也感谢疫情期间在线为患者提供可靠咨询的各领域专家。

愿被疫情耽误的患者尽早得到诊治。

最后,“新冠”走好,恕不远送,后会无期……

参考资料:

[1]Shen H et al. Risk of COVID-19 for cancer patients. Lancet Oncol March 3, 2020 , 2020

[2] Zhang L et al.Risk of COVID-19 for cancer patients. Lancet Oncol March 3, 2020 , 2020

[3] Liang W et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol Feb 14, 2020

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