NEJM:新冠病毒从潘多拉魔盒中逃离,但希望还在人间

2020
03/04

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我们该如何阻止传染病的蔓延呢?

1918大流感是人类历史上最致命的传染病,在1918~1919年曾经造成全世界约10亿人感染,而当时全世界一共17亿人口,导致全世界死亡人数至少为5000万,相当于现在的2亿人。其全球平均致死率约为2.5%-5%,和一般流感的0.1%比较起来致命的多。一个多世纪以来,1918大流感一直是衡量所有其他流行病和突发疾病的基准。

我们应该铭记1918大流感,因为我们要应对另一个传染病突发事件: 由新型冠状病毒 (SARS-CoV-2)

引起的冠状病毒肺炎(COVID-19)的流行在日益增加。

近日,国际顶级医学期刊新英格兰医学期刊NEJM 杂志发表了一篇题为:Escaping Pandora’s Box — Another Novel Coronavirus的观点文章。

该病毒已在中国各地传播至少2个月,已扩散至至少36个其他国家和地区。世界卫生组织WHO已宣布该流行病为国际关注的突发公共卫生事件。如果公共卫生的措施不能控制住病毒传播,我们将很快目睹一场致命的全球流行病的诞生。

希腊神话中潘多拉魔盒浮现在人们脑海中: 宙斯给了潘多拉一个上了锁的魔盒,里面装满了祸害、灾难和瘟疫等。然而,在人类弱点的驱使下,潘多拉还是打开了魔盒,释放了原本不属于这个世界的不幸和灾难。

当然,科学家告诉我们,新冠病毒(SARS-CoV-2)并不是从魔盒里逃出来的,新冠病毒的RNA序列与在蝙蝠体内悄悄传播的病毒序列非常相似,流行病学信息表明,一种来自蝙蝠的病毒感染了在中国市场上出售的暂未确认的动物。

我们最近已经看到许多这样的人畜共患疾病,包括2003年蝙蝠冠状病毒引发的SARS疫情(于2002年在中国广东发生,并扩散至东南亚乃至全球,直至2003年中期疫情才被逐渐消灭的一次全球性传染病疫潮)。

现在,17年过去了,我们又面临着一个类似的险境。我们是如何走到这一步的? 接下来会发生什么?

我们必须要意识到,在这个拥有78亿人口拥挤的世界里,人类行为的改变、环境的变化和全球公共卫生机制的不完善,这些因素结合在一起,现在很容易把不为人知的动物病毒变成人类的生存威胁。

我们已经创造了一个全球性的、以人类为主导的生态系统,为动物病毒(尤其是容易突变的RNA病毒)的出现和宿主转移提供了场所。

数百万年来,这些病毒的高突变率为它们在新的生态系统中转移到新的宿主提供了机会。人类的基因组花了800万年才进化了1%。许多动物RNA病毒可以在几天内进化超过1%。这就不难理解为什么我们越来越多地看到人畜共患病毒的出现。

事实上,近千年来,我们一直在观看这样的戏剧性事件在大流行性流感中缓慢上演。大流行性流感始于野生水禽病毒,这些病毒会从宿主传播给人类,然后引起人与人之间的传播,因此,鸟类病毒就变成了人类病毒。

冠状病毒的出现有不同的轨迹,但其原理是相似的: SARS、中东呼吸综合征(MERS)和新冠肺炎显然都起源于蝙蝠病毒。这两种SARS病毒之间的相似之处是惊人的,包括从蝙蝠中出现到感染市场上出售的动物,从而使病毒可以直接接触到人群,从而成倍地增加了宿主转换的机会。这种活禽市场还导致了禽流感的流行,例如H5N1和H7N9等。因此,在一个人口众多的国家,一种人类文化习俗最近导致了两次冠状病毒近乎大流行,以及数千起严重和致命的国际“禽流感”病例。

但这些并不是与人类行为相关的致命病毒出现的唯一例子。艾滋病病毒起源于灵长类动物,并通过性行为传播到世界各地。埃博拉病毒的起源仍不确定,但在2014年至2016年期间,由于恐惧和保密、基础设施和信息系统的不足以及不安全的护理和埋葬方式,该病毒在西非地区呈爆炸性传播。引起阿根廷和玻利维亚出血热的沙粒病毒的出现与农业有关,玻利维亚出血热是通过修建公路在玻利维亚各地传播的,这助长了啮齿动物的迁移。

在东南亚,尼帕病毒是从蝙蝠传染到人及猪等家畜的人畜共患病毒。由于国际野生动物贸易的蓬勃发展,人类猴痘在美国出现。上世纪80年代,白纹伊蚊在全球范围内由人类传播,2014年和2015年,我们经历了伊蚊传播的基孔肯雅热和寨卡病毒的大流行。

与人口拥挤、人口流动和卫生条件不佳相关的重大流行病曾经发生过,但并没有在全球范围内传播。例如,6世纪、14世纪和随后几个世纪的地区间鼠疫大流行,始于9世纪的流感大流行以及18世纪末和19世纪初的霍乱大流行。

当真正的全球性大流行变得很普遍时(例如1889年,1918年和1957年的流感),它们会通过铁路和轮船在国际上传播。然后,在1968年,流感成为第一个乘飞机旅行传播的大流行疾病,随后很快出现了在国际机场间传播的急性病毒性出血性结膜炎。

这些事件开创了我们的现代流行病时代,在这个时代,世界上任何地方发生的任何疾病第二天都可能出现在我们邻居的后院。我们之所以会走到这一步,是因为人类活动和创造的相关人口增加、拥挤、人类活动、环境变化和生态系统的复杂性不断增加。漫画家Walt Kelly几十年前说得对:“我们遇到了敌人,而这敌人就是我们自己。”

预防和控制未来大流行仍然是全球的优先事项。在面对新型冠状病毒时,我们会不会再重蹈1918年的覆辙? 虽然我们没有“见证”1918大流感开始, 但有证据表明, 无论它开始于何处,它一直都在世界范围内默默地传播,主要导致轻微病例,死亡率仅0.5%-1%。这跟其他呼吸系统疾病的高死亡率相比,甚至都没被检测到,然后,它可能突然在世界各地爆发。

我们现在认识到,在新冠病毒出现的早期阶段,病例总数的不断增加和地理范围的不断扩大,新冠病毒和1918大流感的出现有惊人的相似之处。新冠病毒肺炎也与呼吸道传播有关,并可以在潜伏期传播以及高致死率。

我们正在采取迅速的公共卫生行动,以防止大流行的出现,包括隔离患者和接触者以防止继发性传播。但这些措施足够吗? 大多数专家认为,这些措施无法阻止1918年的流感大流行。

事实上,在过去的一个世纪里,即使使用疫苗和抗病毒药物,我们也无法完全防止流感在社区一级传播。因为问题在于,大多数流感病例要么是无症状的、亚症状的、未确诊的,要么是在症状出现之前就传播了。

新冠病毒的潜伏期和连续产生时间可能更长,隐性病例与显性病例的比例尚未确定,且无症状传播的速度未知,我们能否更好地应对这种病毒?这个问题的答案至关重要,因为如果我们没有能力防止这种传播,那么我们将不可避免的面临病毒的大流行。

如果运气好的话,公共卫生控制措施可能会把恶魔们关回盒子里。如果不这样做,我们就面临着与一个世纪前的流感大流行相当或更大的严峻挑战。

正如已故诺贝尔奖得主Joshua Lederberg为新兴传染病而感叹的那样:“这是我们的智慧与病毒基因的较量。目前,病毒的基因正在适应人类,不断增强传染性,有时甚至是悄无声息的传播,从而使我们不知所措。迄今为止,人类还无法揭示病毒的所有秘密,但我们正在迎头赶上。在我们前进的过程中,我们应该对潘多拉神话感到振奋,在这个故事中,潘多拉成功地阻止了魔盒里一个东西的逃离:唯一的“希望”留在了瓶口,没有飞走。”

论文链接:https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2002106?query=featured_home

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