华式医学:降低重症新冠肺炎死亡率之刍议!

2020
02/25

+
分享
评论
谈景旺 / e助通
A-
A+
尽早确立“暴发型”的诊断标准,再尽量减少甚至杜绝死亡的发生是一件多么好的事。

看到一个个鲜活的生命无奈离开了我们,作为一个从医30年的老医生,看在眼里,急在心里,悲痛万分!尽管在我们国家充分发挥中西医结合治疗的优势,新冠肺炎总的死亡率不高,目前报道死亡率最高为4.9%,最低的仅0.16%,但对于感染基数巨大,死亡绝对数就不少了。如何做到一个也不能少,才是真的好!新冠病毒肺炎是自限性疾病,挺过难关,就能恢复正常,对于发病急、进展快或合并其它慢性病的病例,这些高危的人群,我们要慎之又慎,要有较强的识别能力,极早发现病情恶化死亡的危险,果断采取措施,阻断肺炎症实变的进程。因此尽早确立这种“暴发型”的诊断标准,再尽量减少甚至杜绝死亡的发生,那是多么好啊!

首先来看看新冠肺炎怎么“要命”的。

新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒,有包膜,颗粒呈圆形或椭圆形,常为多形性,直径60-140nm。体外分离培养时,2019-nCoV 96个小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现,而在Vero E6和Huh-7细胞系中分离培养需约6天。对冠状病毒理化特性的认识多来自对SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病毒对紫外线和热敏感,56℃ 30 分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。

要想打赢抗疫之战,必须要理清楚病毒是怎样与不同的人体发生作用的,所有感染的病毒情况是一致的,关键需要明白为什么多数人感染病毒,并没有发生严重的病情,而有的人却发生剧烈的病理变化,直接导致人死亡。

上海巴斯德研究所的研究人员通过对2019-nCoV S-蛋白结构的模型分析,率先推测2019-nCoV与SARS-CoV一样,通过S-蛋白与人细胞表面ACE2受体的介导作用进行入侵,来感染人的呼吸道上皮细胞。新型冠状病毒主要攻击肺部,引起新型冠状病毒肺炎。

笔者认为,尽管是因病毒而起,我们不能把一切“罪过”归结于病毒,在感染病毒后,不同的个体,所产生的免疫反应及病毒在不同个体内生长的速度不同造成的,所以我们医生应关注的不只是病毒,更多应该是感染的不同个体的免疫状态及全身脏器功能、内环境稳定、微生态的平衡、营养能量的充足供给,尤其是免疫系统的失衡。从某些病人的病情发展快,肺部迅速出现实变来看,笔者认为主要为人体遇到病毒后产生的强烈的“变态反应”造成的,即所谓的免疫细胞“因子风暴”,尤其危重病人造成的病理损害占主导地位,所发挥作用“举足轻重”。免疫因子风暴是一种被变态反应,导致免疫系统霎时间火力全开,攻击病毒,但也会留下一大堆连带伤害。细胞因子风暴令血管壁变得更容易穿透。因此动脉、静脉和毛细血管都开始渗出血液和血浆。细胞因子风暴还会引发一氧化氮的大量释放。这种物质会进一步稀释血液并破坏血管。不迅速控制病人死于肺实变全身衰竭。埃博拉病毒会立刻瞄准并感染免疫系统的细胞,其中一个目标是树突状细胞。它会静悄悄地潜入树突状细胞内部,从根本上关闭它们的报警系统。因此免疫系统并不知道它应该制造针对埃博拉病毒的抗体。

另一重要的原因,因为司空见惯,往往被大家所忽视,恰恰是最重要的,那就是笔者认为的体温。大家知道,人体不论遇到什么病原体或致病因素,人体自发的产生高热,以清除病原体,假设人体没有这一能力,人类不生存。发热是人体保护自身的最为重要“武器”。不幸的是,我们现代医学,总把它作为疾病的本身加以“治疗”。更让人痛心的是,人体好不容易通过发热对病毒的“反抗”,被我们医疗用减热镇痛药物压制下去,何其“悲剧”?病体的体温升高,病毒复制所依靠的酶活性下降,病毒不能大量快速复制,致病力下降,这是多么好的事情,因为错误的被当成“病因”对付,可不可惜?!体温高,病毒无法复制,蝙蝠体温40°C左右,这也是笔者认为病毒在蝙蝠体内不致病的重要原因,再者,大家知道,体温的升高,人体血液循环加速,改善气血。调节免疫,更重要的是,在35-380C以内,体温每升高一度,免疫能力升高4到5倍,常见的人受凉,局部体温低,病毒或细菌容易入侵人体产生“感冒”,就是这一原因的缘故。从上可看出,热与体温有多重要,而被完全当成“敌人”,有多可惜!除非暴发性患者,需要解热镇痛,抑制炎症反应。

大家再来看看细胞免疫细胞因子“风暴”是怎么危害人的。细胞因子风暴(CytokineStorm):某些病毒感染或当机体免疫功能异常时,免疫反应平衡被打破,促炎性细胞因子持续大量的产生,不断活化更多的免疫细胞聚集到炎症部位,过多的免疫细胞及多种促炎细胞因子引起局部组织及全身充血、水肿、发热、损伤,还可能引起其它继发性感染甚至导致"全身炎症反应综合征"(败血症),最终患者因多器官衰竭而死亡。这被称之为细胞因子风暴,可由疾病本身引起,|或针对疾病的治疗引起。回顾历史上1918年的流感大流行、2003年的SARS病毒感染引起的"非典"事件、2009年的HIN1流感大流行以及H5N高致病性禽流感的爆发,感染后有一部分患者并非死于病毒感染本身,而是死于自身过度的免疫应答反应即细胞因子风暴所引起的多器官功能衰竭。既然多数患者并非死于病毒感染本身,而是死于自身过度的免疫应答反应即细胞因子风暴所引起的多器官功能衰竭!那如何防治免疫因子风暴显得十分重要。笔者通过管治肝移植术后产生的重症病毒性肺炎结合长期临床实践经验,谈谈新冠病毒性肺炎的细胞因子“风暴”各种防治方法的利弊得失,如何审时度势阻断“肺实变”的进程?

首先善于识别,判断病势。对于病情发展快,病人免疫“排异”反应过于强烈,产生强烈的变态反应,很快出现胸闷气短、肺部很快出现肺实变、免疫细胞因子IL-6等急剧升高的患者,或者合并其它慢性疾病的患者,意味着病情的危重。笔者把危重病人分为“三关”。

第一关为“普通鼻导管吸氧关”;第二关:面罩吸氧;第三关:无创辅助呼吸。一定要把好每一关,千万不能让病人进入镇静下下气官插管人工辅助呼吸,这样带来的问题就难以处理了。一定要想方设法尽快把病人逆转在这“三关”之前,直到无需吸氧才算放心。

对于暴发性病理改变的肺炎患者,是因为病毒入侵肺部后产生强烈的“排异”免疫反应,这时候可见,强烈的炎性因子IL-6,TNF-a,IFN-γ等剧烈升高,肺部出现实变的征象,这个时候,能运用各种免疫调理的治疗方法,力挽狂澜阻断肺实变的剧烈进展,显得尤为重要。大剂量激素最易为获得,也有很好的疗效,但副作用多。最近,在针对新型冠状病毒感染患者的治疗中,除依据

国家卫健委正式公布认可的抗病毒治疗方案外,临床医生应密切关注细胞因子风暴带来的巨大冲击,这对于重症患者的治疗、降低病死率具有重大意义。经过初步临床观察,2019-新型冠病毒感染重症患者出现了IL-6,TNF-a,IFN-γ等促炎性细胞因子的显著升高,具有细胞因子风暴的特征。患者一经发现出现细胞因子风暴和全身炎症反应综合征,应果断采取相应的治疗手段。基本治疗包括抑制过多的免疫细胞活化和细胞因子产生,临床多采用适当剂量和疗程的激素治疗(肾上腺糖皮质激素等),应用非甾体类抗炎药和自由基清除剂(大量维生素C,维生素E)等;慎用抗体中和细胞因子风暴(精准治疗):针对升高的细胞因子通过单克隆抗体中和起作用,防止重症化和死亡。笔者提议优先协同使用大剂量的免疫球蛋白,对免疫系统过度的反应的调节,会有很好的协同作用,而且副作用少。免疫球蛋白能下调炎症因子肿瘤坏死因子-A( TNF-A) 、白细胞介素-1B( IL- 1B) 、C型干扰素( IFN-C) 的合成和分泌,除了通过对细胞因子的调节影响淋巴细胞活性外, 也可直接作用于淋巴细胞抑制其活性。T 细胞识别抗原递呈细胞、细胞毒性 T 细胞( CD8+ T 细胞) 杀伤靶细胞、以及辅助性T 细胞( TH细胞) 辅助 B 细胞产生抗体的过程都存在主要组织相容性复合物( MHC) 限制性, 即具有同一 MHC 表型的免疫细胞之间才能有效地相互作用。对于早期重症病人,上述方法仍无法阻断肺实变得进程,及时果断进行血液滤过及血浆置换,滤出大量炎性因子,同时,变换自身得血浆免疫球蛋白,达到调节免疫的作用。

在治疗新冠肺炎过程中,一定要围绕“肺实变”这一重中之重的病理损害,及时果断使用各种手段,只要能逆转肺实变或呼吸改善,即使是超大剂量的激素也在所不惜,同时可考虑氧化剂及热疗及阻断或抑制病毒复制,不能坐等肺实变的进展。甚至逆转对于发病早期,可首选大剂量免疫球蛋白,进行免疫调节,必要时实施大剂量类固醇激素冲击治疗,及时控制肺部实变的进程。如果上述手段仍无法控制肺实变的进程,则果断采用血浆置换,滤出炎性因子,并外源血浆中大量的球蛋白,也有很好的免疫调节作用。

除上述各种抗炎症因子措施,间充质干细胞(MSC)调节免疫,尤其对移植物抗宿主病的排斥反应的免疫调节,美国FDA已批准临床应用,效果相当不错,对于新冠病毒引起肺泡变态反应,引起的肺实变,发病机制很相似,应该发挥比较好作用,再说,间充质细胞对全身脏器的保护及免疫调节有一点的作用,基本上无副作用。临床上不少应用于呼吸窘迫综合征(ARDS)MSCs 能显著减轻 ARDS 严重程度,提高生存率,可能为 ARDS 的治疗提供新的选择,其中MSCs 的旁分泌作用在其中发挥关键作用。对于评估病情发展不乐观或使用上述序贯治疗方法不能控制症状或肺实变,不得已间充质干细胞,应是不错的办法。尽量控制病情肺实变加重,不得已使用有创呼吸带来的一系列的副作用。

本文转载自其他网站,不代表健康界观点和立场。如有内容和图片的著作权异议,请及时联系我们(邮箱:guikequan@hmkx.cn

人点赞

收藏

人收藏

打赏

打赏

我有话说

0条评论

0/500

评论字数超出限制

表情
评论

为你推荐

您的申请提交成功

确定 取消
×

打赏作者

认可我就打赏我~

1元 5元 10元 20元 50元 其它

打赏

打赏作者

认可我就打赏我~

×
打赏

扫描二维码

立即打赏给Ta吧!

温馨提示:仅支持微信支付!