案例周报 | 地市级医院MDT的正确打开方式

2020
02/24

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陈威 / 健康界
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地市级医院MDT建设有哪些关键环节?有哪些创新模式?是否应固定团队、地点和时间?

地市级医院需要开展多学科诊疗(MDT,multidisciplinary team)吗?该如何开展?与省级及以上的医院相比较,地市级医院开展MDT往往存在技术水平不高、病例数量不够等问题,他们该如何找到自身适合的MDT发展路径?本文通过对健康界医院案例库中多个地市级医院MDT的优秀案例的研究,总结发展共性,展示创新应用模式,希望能为更多的地市级医院开展MDT提供借鉴。

本期关注问题:

1. 地市级医院MDT建设有哪些关键环节?

2. 地市级医院MDT有哪些创新的应用模式?

3. 地市级医院MDT是否应该固定团队、固定地点、固定时间?

4. 地市级医院MDT如何推动地市级医院的专科建设?

 问题1: 地市级医院的MDT建设有哪些关键环节?

※ 以流程再造为核心进行流程梳理、组织和制度建设

流程梳理是医院建设MDT的首要环节,是医院规范化开展MDT的基础。一方面,MDT与传统的诊疗方式不同,涉及到多个科室的协同和分配;一方面MDT实际上占用了更多的优质医疗资源。因此,需要通过流程的优化提升MDT的质量和效率。在实际应用上,上海交通大学医学院附属瑞金医院的闭环式MDT流程很有参考价值。

图片来自上海交通大学医学院附属瑞金医院

另外,需要基于流程完善MDT的制度体系建设,包括多学科联合诊疗管理制度、MDT病例准入制度、MDT患者追踪随访制度、MDT绩效考核制度等方面。在组织结构的建设方面,常州市肿瘤医院的案例值得参考,包括MDT管理小组和临床专家组以及MDT支持组。

图片来自常州市肿瘤医院

※  构建完善MDT的收费以及激励机制

MDT模式汇聚了医院的优质医疗资源,合理的收费和激励机制能更好体现参与专家的劳动价值,是MDT可持续发展的基础。从案例中可以发现,部分医院针对住院患者的MDT是不收费的或仅收取少量费用。广州市第一人民医院的案例做法可以参考,通过测算MDT运行成本,制定收费标准,并在物价部门备案后实施,固定6个专科以内的收费金额,如参与会诊专科超过6个,每增加一个专科加收100元。从激励机制上看,主要包括三大类:一是直接奖励,医务人员参与一个患者的MDT给予一定数量的诊疗费用;二是将专家的MDT工作量纳入各项评价指标体系;三是质量监督制度,加强对MDT流程、实施过程和医疗文书的书写规范进行监管。

※  引入外部专家团队提升自身的诊疗能力

针对地市级医院对某些病种的诊疗能力不足的问题,部分医院的做法也值得参考。广州市第一人民医院引入上级医院的专家作为院外顾问,定期参与MDT会议,对MDT的讨论要点、技术等进行指导。而有的医院则直接聘请上级医院的专家作为医院单病种MDT的首席专家,提升诊疗能力。

※  “自上而下”和“自下而上”相结合的管理制度

“自上而下”是指从医院的层面出发,建立MDT的管理组织,解决MDT在实际运行过程中的沟通和协调问题。建立激励机制,保障MDT诊疗的持续运行发展等方面。部分医院在建立MDT领导小组的基础上,建立MDT办公室或者MDT工作小组,解决MDT实际运行过程中面临的各种问题。

“自下而上”是指MDT团队的申报应该是医生自发性地组建团队,申报开展MDT诊疗活动。MDT是一个团队的诊疗行为,特别是对于单病种的MDT来说,其团队通常为固定的团队。MDT发挥最大效用的关键之一在于MDT团队的合作氛围,不同科室的医务人员经过充分的讨论才能得出对患者最有益的治疗方案。因此,许多医院采用鼓励医院人员自发组建MDT的团队,医院层面进行审批和备案的管理方式。

“自上而下”和“自下而上”两种方式都有其相应的优势和缺陷,两种方式相结合才是MDT持续健康发展的路径。

问题2:地市级医院MDT有哪些创新的应用模式?

※  以老年人医疗服务改善为核心的MDT服务

医院MDT的实施多数是围绕某一类疾病来开展,但针对老年人多病共存的问题,部分案例从改善老年人的就医体验出发,提供以“老年人”为核心的MDT服务。

南通市第六人民医院针对老年人开设专病联合门诊,包括老年复杂性疾病专病联合门诊,老年头痛头晕专病联合门诊,老年慢性腹泻/便秘专病联合门诊,老年肺部疾病专病联合门诊,解决老年病多病共存的问题。萍乡市人民医院从改善老年人就医体验出发,设立一站式老年就诊中心,开设联合门诊。专科医师联合全科医师进行联合诊疗,开展老年综合评估,尤其针对“多病共存”、临床综合症的鉴别诊断、疑难病的综合诊疗服务,特别对多重用药进行调整。其组合全科+呼吸+内分泌、心血管+内分泌+全科、内分泌+全科+护理、全科+营养+临床医学、全科+呼吸+心血管,分别为每周一到每周五的上午开设门诊。

问题3:地市级医院MDT是否应该固定团队、固定地点、固定时间?

当前医院开展的MDT一般包括三种形式:疑难危重病例MDT,急危重病例MDT以及单病种MDT。

疑难危重病例MDT一般由医务处进行管理,建立MDT专家库,各个科室均可以提出MDT的申请,由医务处等部门进行审核,筛选专家和组织会议。这种形式的MDT,病种不固定,并且在专家团队和会诊时间、会诊地点上均可不固定。九江市第一人民医院在全院探索实行“不限时间、不限地点、不限人员”的MDT的模式,由MDT办公室进行统一管理,这种形式的MDT模式大大提升了MDT的覆盖患者数量,在降低医疗纠纷数量和赔付金额方面取得了良好的效果。兖矿新里程总医院针对住院患者的MDT则采取了相对固定时间的方式,每周二和周四定期开展,主要特点为明确进入MDT的病例标准,包括疑难病例,肿瘤病例,有医疗纠缠倾向的病例等;建立专家库,从专家库根据病例需要挑选专家参与MDT。

急危重病例MDT是指针对急症患者的多学科诊疗方式,一般拥有固定的专家团队和会议地点,在会诊时间上不固定。枣庄市立医院成立枣庄市立医院急危重患者个性化救治管理小组及个性化救治专家小组,共有重症胰腺炎、急危重孕产妇、重症传染病等十三个救治小组,大大提升了对部分急危重病种的救治能力。此外,有许多医院从“五大中心”的建设角度出发,构建相应的MDT团队,包括胸痛中心的急症PCI团队,卒中中心的溶栓小组等,提高医院胸痛和卒中的救治水平。

单病种MDT指的是针对固定的病种,采用固定团队,固定时间和固定地点的模式。地市级医院的单病种MDT,主要集中在一些应用比较成熟、病例数量有保证的病种上面,例如肺癌和肺结节MDT,消化道肿瘤MDT。也有部分医院在病例数量不足的情况下,采取的是每两周一次或者每月一次的MDT会议。需要指出的是,部分医院的肿瘤MDT实际上并不进行病种的细分,如自贡市第四人民医院,其肿瘤MDT采用固定时间、固定地点和相对固定人员的模式。参加MDT讨论专业中“基础核心专业”(包括肿瘤科、医学影像科、病理科、核医学科、介入放射科)每次必须参加,“临床专业”(普外科、胸外科、胸外科、肝胆外科、泌尿外科、妇产科、甲状腺乳腺外科等)根据每次会议所涉及的具体专业情况参加。

总而言之,疑难危重病例MDT、急危重病例MDT和单病种MDT有不同的应用场景,疑难危重病例MDT能够满足多数患者的需求,急危重病例MDT能够提升医院的急诊救治能力,单病种MDT能够提升医院的专科实力。我们认为,地市级医院可以同时发展这三种类型的MDT,但需要注意以下几点:一是要将MDT和普通的会诊区分开来,保障MDT能够发挥其作用;二是单病种MDT尽量保障在每两周一次及以上的频率;三是建立完善的流程和制度体系,可以对MDT模式下资源的利用效率进行评估,及时解决问题。

问题4:MDT如何推动地市级医院的专科建设?

※  通过MDT来推动新技术、新项目的应用

分析案例发现,许多地市级医院MDT在推广新技术、新项目的应用方面发挥了良好的作用,这可能是由于MDT为新技术、新项目的应用奠定了良好的团队合作基础。广州市第一人民医院的MDT案例提到其前列腺癌MDT团队,由泌尿外科、放射科、病理科、肿瘤科、核医学科、超声医学科等合作开展前列腺癌大体标本墨汁染色、前列腺癌病灶的磁共振/超声引导穿刺/病理一体化对照等方面的研究,使前列腺癌的诊断治疗更加精准规范。遵义市第一人民医院的案例提到,通过肺癌MDT诊疗团队开展磁共振弥散加权成像在肺癌诊断、分期、疗效评价中的应用。

※  通过MDT推动科室的科研工作开展

多个案例提及MDT推动了医院科研工作的发展,其开展的科研项目包括基于MDT的疗效研究,

※  MDT提升一类病种诊疗数量与效率

多个案例提及,MDT提升了医院的诊疗能力和质量,减少了患者的上转数量,并且降低了患者的平均住院日。


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