典型病例:晚期前列腺癌两次错过最佳治疗时机,靠什么挽回局面?丨即刻选“泽”·获益良多

2020
02/21

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医学界肿瘤频道
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即使错过最佳治疗时机,若能及时换用原研阿比特龙治疗,那就是亡羊补牢,为时未晚。

病例一览

■病史简介

男性患者牛某某,男性,66岁。主诉“乏力、腰痛、排尿不畅”于外院就诊,初步诊断为“前列腺肿瘤,骨转移”。直肠指检发现“前列腺中度增大、中央沟消失、质硬,可触及结节,肛门括约肌张力正常”。给予对症治疗。2018年1月31日,为求进一步治疗而来院就诊。

■检查结果

基本检查:

红细胞计数:2.9x1012/L

血红蛋白:83g/L

碱性磷酸酶:210U/L

C反应蛋白(CRP):106.1mg/L

前列腺特异抗原(PSA):>100ng/ml

影像学检查:骨扫描示全身骨多发异常骨盐高代谢,结合病史符合前列腺癌全身多发骨转移(图1)。

图1 骨扫描结果

■临床诊断

前列腺癌T4N1M1期,全身多发骨转移。

■治疗经过

1. 第一阶段

2018年2月1日期入院,采取联合雄激素阻断(CAB)治疗方式,包括以下4项措施:

比卡鲁胺50mg qd

醋酸亮丙瑞林3.75mg,皮下注射/28天

唑来膦酸4mg静点/28天

锶89治疗骨转移

对患者进行随访,发现睾酮值呈降低趋势(表1)。

表1 睾酮随访记录

随访中还发现PSA在传统CAB治疗后迅速降低,但自2018年8月起PSA再次升高(图2),标志着患者进入了转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)阶段。

图2 PSA变化曲线

2. 第二阶段

于2019年1月22日调整治疗方案,对患者采取包括新型内分泌治疗在内的如下措施:

阿比特龙1000mg qd,口服

泼尼松5mg bid,口服

醋酸亮丙瑞林3.75mg皮下注射/28天

唑来膦酸4mg静点/28天

随访显示,患者自诉“服用阿比特龙半月后,腿疼明显好转”。PSA检查也发现明显改善,调整治疗前PSA数值为1535.2ng/ml,服用阿比特龙3个月后,PSA降至749.12ng/ml。仍在持续随访中。

病例分析

这位患者诊疗过程中存在两个不足,其一是首次确诊时没能准确识别高危因素。临床发现,具有高危因素的转移性激素敏感性前列腺癌(mHSPC)患者比一般mHSPC患者预后更差。STAMPEDE研究认为mHSPC预后不良因素包括同时有骨和软组织转移、高Gleason评分、年龄较低、高基线PSA值和体能状态较差等。

本例患者全身多发骨转移,66岁,PSA>100ng/ml,符合其中3点预后不良因素,因此可以判断为高危患者;在内分泌治疗伊始反应良好,因此应进一步诊断为高危mHSPC。

STAMPEDE研究还发现,传统内分泌治疗下,mHSPC患者中位进展时间不到1年,疗效不尽如人意。因此,CAB等传统内分泌治疗并不能满足高危/高瘤负荷mHSPC患者的生存需求。

至于发现患者转入mCRPC阶段后,并未及时采取更有效的治疗方式,则是第二个不足。

根据2019欧洲泌尿外科协会(EAU)指南,血清睾酮达去势水平(睾酮<50ng/dl或<1.7nmol/L),且满足生化进展(相隔一周,连续3次PSA上升,较最低值升高50%以上,且PSA>2ng/ml)或影像学进展(骨扫描发现≥2个骨病灶或实体瘤疗效评价评估软组织病灶增大)。

本例患者于2018年8月达到mCRPC标准,但仍沿用了不够有效的CAB治疗,因此没能尽快将骤增的PSA控制住。亡羊补牢的是,2019年1月起为患者调整治疗,采用了含原研阿比特龙在内的新型内分泌治疗,患者PSA显著下降,疼痛症状也大为缓解,获得了更好的生活质量。

如果时间可以倒流,应如何弥补这两点遗憾呢?

首先,在患者确诊为前列腺癌后,就应第一时间为其仔细分型,判断其高危因素,将其确定为高危mHSPC。目前的临床共识是,阿比特龙为高危mHSPC的一线治疗药物,根据STAMPEDE研究结果,阿比特龙+泼尼松(AAP)结合雄激素剥夺治疗(ADT)有助于显著降低高危mHSPC患者的死亡相对风险、延长总生存期(OS)等(HR=0.54, 95% CI 0.41-0.70)(图3)。

图3 ADT+AAP显著提高高危患者OS率

如果这位患者在确诊为高危mHSPC后立即采取AAP治疗,或许他病情进展为mCRPC的时间就会晚得多,甚至至今尚未到来。

其次,假如患者在经过有效的AAP治疗后,最终还是不幸转入mCRPC阶段,仍应第一时间为其进行AAP治疗。根据COU-AA-302研究,对未经化疗的mCRPC患者采取AAP治疗,与对照组(安慰剂+P)相比,OS显著延长4.4个月,死亡风险降低19%(HR=0.81,95% CI 0.70-0.93;P=0.0033)(图4)。

图4 AAP疗法显著延长mCRPC患者OS

此外,两项研究均揭示,阿比特龙治疗能够显著改善患者疲乏、疼痛等不适症状,从而提高患者生活质量,使患者“不仅活得长,还能活得好”,达到更为理想的身心状态。

主诊专家简介

李印东教授

李印东,唐山市人民医院泌尿二科主任医师、教授,对泌尿外科常见病、多发病及疑难杂症有独到见解。

专家点评

点评1

回顾这位患者的诊疗经过,显而易见地存在两点遗憾:一是诊断之初未能对高危因素进行早期识别,因而没有更准确地将其确诊为高危mHSPC;二是患者发生持续内分泌治疗下的生化复发、进入mCRPC阶段后,未能采取更有效的早期介入。结果就是,患者治疗仅半年后便发生生化进展,转为mCRPC,且疗效一度不甚理想。

临床上遇到转移性前列腺癌患者时,需要第一时间明确其是否具备高危因素、是否对内分泌治疗敏感。符合这两点的高危mHSPC患者,应尽早开展新型内分泌治疗。STAMPEDE、LATITUDE等知名研究均证实,阿比特龙疗法是对这类患者高度有效的方案,指南也将其纳入一线推荐。

因此,建议临床医生避免过去走过的弯路,在确诊为高危mHSPC和确诊为mCRPC这两个时间点,都能第一时间为患者采取更为安全有效的阿比特龙治疗。

李铭教授

李铭,主任医师、教授、医学博士,河北医科大学第四医院泌尿外科副主任,中华医学会河北省肿瘤学分会泌尿肿瘤学组副组长,中华医学会河北省男科学分会委员,河北省健康管理学会功能医学分会主委,河北省肿瘤防治联合会泌尿生殖系肿瘤分会副主委。

点评2

对本病例进行分析可知,患者曾两次错过最佳治疗时机,导致病情出现进展,在采取了“亡羊补牢”措施——即进展为mCRPC的6个月后换用了阿比特龙治疗——之后,病情才出现转机,PSA开始下降,且症状好转、生活质量改善。这一病例提示我们,应充分抓住治疗中的关键时间节点,尽快对前列腺癌患者采取更为有效的新型内分泌治疗。

在新的现实背景下,阿比特龙治疗有了更深远的一层意义。如今肺炎疫情依然严峻,全体居民特别是肿瘤患者应尽量减少外出、少去医院,这对肿瘤患者的治疗方式也有一定要求。采取阿比特龙治疗的一大优势就是在家口服药物即可,无需前往医院或住院观察,这样患者可以免于奔波疲惫,感染风险也大为降低。加上阿比特龙良好的疗效和安全性,应成为转移性前列腺癌患者更理想的治疗选择。

郝川教授

郝川,主任医师,山西医科大学第二医院泌尿外科主任,硕士生导师,中国医师协会整合医学分会整合泌尿外科学专业委员会委员,中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会委员,中国医药教育协会泌尿外科专业委员会委员。

参考文献

[1] James ND, et al. Eur Urol. 2015;67(6):1028-1038.

[2] EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Eur Urol. 2018 Aug 31. pii S0302-2838(16)30469-9.

[3] Fizazi K, Tran N, Fein L, et al. Lancet Oncol. 2019;20(5):686-700.

[4] 中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会,2018版转移性前列腺癌诊治中国专家共识. DOI:103760/cmaJissn0529-5815.2018.09.002.

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