大咖访谈:新型冠状病毒引发相关肝损伤应当如何诊治?

2020
02/18

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高欣玥 / 健康界
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目前,多项临床研究表明新型冠状病毒诊治中出现不同程度肝损伤,健康界特别邀请上海仁济医院茅益民教授与清华长庚医院魏来教授就新型冠状病毒导致的相关肝损伤为话题进行访谈。

1月30日刊于《柳叶刀》的一项研究,分析了99例实验室确诊的新型冠状病毒的感染病例。其中43例患者出现了不同程度的肝功能损伤,1例患者表现为严重肝损害(ALT 7590U/L,AST 1445U/L),目前并不能确定是病毒特性导致还是药物性肝损伤。为此,健康界特别邀请上海交通大学医学院附属仁济医院茅益民教授与清华长庚医院魏来教授就新型冠状病毒导致的相关肝损伤为话题进行访谈。

新冠病毒肝损伤采访(标清)

健康界:12月8日,一场关乎全中国命运的疫情从武汉暴发。近期,柳叶刀杂志报道了99例来源于2020年1月1-20日在武汉金银潭医院确诊的新型冠状病毒感染患者,大部分明确出现不同程度的肝损伤。卫健委《第五版新型冠状病毒肺炎治疗指南》中指出,洛匹那韦、利托那韦需要监测其用药后会出现的肝功能损伤。还有中西医结合的治疗方案中使用大量的中草药,作为药肝学组的组长以及肝病的专家,您如何看待这一新发现?

茅益民教授:该文章中显示在新型冠状病毒肺炎患者中部分病人出现了肝损伤的问题,我认为需要关注以下5个问题:

1. 由于该研究为单中心回顾性研究,仍需确认临床中新型冠状病毒导致肝损伤的确切比例。

2. 目前尚未报道哪类患者更易出现肝损伤的现象,仍需继续进行研究。

3. 新型冠状病毒、病毒引发的炎症因子风暴、药物性肝损伤等多种因素均会引起患者肝功能异常,但引起肝损伤的原因仍不明确。

4. 目前临床证据不足,无法判断患者肝损伤的程度。

5. 肝损伤是否会对患者的预后产生影响,是否会提升患者的死亡风险。

但这些问题仅靠单中心的研究还很难说明,仍需进行更多的研究探索新冠病毒引发相关肝损伤的机制。一线医务人员需要注意新冠病毒肺炎患者的肝功能状况,同时选择抗炎机制清晰、具有明确适应症的药物进行肝脏治疗,减少肝损伤

健康界:您认为肝损伤的出现是否会影响对新型冠状病毒的诊治恢复情况?

魏来教授:这是一个非常好的问题,也是需要逐步探索的问题。现有研究所示,新型冠状病毒感染早期和中期的患者中出现了转氨酶升高和总胆红素升高现象。这是否会影响患者的预后?我认为要从这几方面进行考虑:

1. 病毒是否会引起肝脏细胞功能损伤和胆红素代谢功能障碍

以往的研究显示,有超过200个病毒会引发肝脏损伤。其中SARS病毒造成肝损伤也会出现转氨酶升高和胆红素异常。因此新型冠状病毒肺炎患者中出现的转氨酶升高和胆红素升高,有可能是病毒导致的非特异性肝脏细胞损伤和胆红素代谢障碍。

2. 临床治疗用药是否会引起药物性肝损伤

临床治疗新型冠状病毒时使用了多种药物,但使用的药物之间有可能会存在药物相互作用。因此,药物本身和药物相互作用会带来药物性肝脏损伤。

3. 新冠病毒肺炎重症患者是否存在缺血缺氧性肝损伤

新型冠状病毒感染的部分重症患者存在血液循环障碍,部分患者甚至需要使用ECMO治疗。这类患者更容易出现缺血缺氧性肝损伤。

因此对于2019新型冠状病毒感染肺炎患者所出现的肝损伤,大致可以分为在早期以病毒损伤肝脏为主、早中期药物性肝损伤为主和危重患者肝脏缺血引起的肝损伤。

健康界:抗病毒药物和中草药导致的肝损伤是临床中不可忽视的问题,您能否为我们介绍一下如何诊断药物性肝损伤?

魏来教授:对于新型冠状病毒肺炎患者肝损伤的诊断,首选要判断肝损伤的时间性。

感染早期:该阶段首先需要通过采集血液、肺泡灌洗液和咽拭子进行病毒检测,判断是否感染病毒。如果此时患者出现咳嗽、加剧发热,体温升高或呼吸道症状加剧的症状,此时出现的肝损伤病毒本身引发或病毒感染后引起的一系列炎症反应相关,因此更多考虑为病毒引发肝损伤。

药物治疗后:患者经过药物治疗后,如出现体温和各种症状的变化和缓解,此时出现的肝损伤更多考虑为药物性肝损伤。

重症患者:危重症患者如果出现了血液循环障碍,甚至需要使用ECMO治疗,此时出现的肝损伤需要考虑缺血缺氧性肝损伤。

但药物性肝损伤的诊断是排他性诊断,因此要排除各种方面的因素影响。

健康界:抗病毒药物和中草药导致的肝损伤是临床中不可忽视的问题,您能否为我们介绍一下药物性肝损伤的机制?

茅益民教授:药物性肝损伤发病机制复杂,往往是多种机制先后或共同作用的结果,通常可分为药物的直接肝毒性和特异性肝毒素作用。药物直接肝毒性是指摄入人体的药物或代谢产物对肝脏产生直接的损伤,往往呈剂量依赖性,通常可预测。药物的直接肝毒性会进一步引起免疫和炎性应答等其他肝损伤机制。

在新型冠状病毒肺炎整体治疗中,我们应尽可能的去避免肝脏或其他脏器的损伤。第五版《新型冠状病毒肺炎治疗指南》中提到的洛匹那韦与利托那韦均会引发肝脏损伤,服用药物后约有15%的患者出现了肝酶增高,引发急性肝衰竭的概率较低,通常不会导致严重的临床结局。

而在新型冠状病毒肺炎的治疗过程中,除抗病毒药外,还会使用如抗生素等其他药物。在制定治疗方案时也需要注意,尽可能的减少因药物引发的肝脏损伤,这点非常重要。

健康界:您在诊治药物性肝损伤方面拥有丰富的经验,您对于药物性肝损伤治疗有什么好的策略和治疗建议?

茅益民教授:在治疗方面,临床中在进行肝损伤治疗前应首先明确导致肝损伤的原因,从而制定相应的治疗策略。

1. 新型冠状病毒感染后,大量的病毒激活了人体的免疫系统。随着免疫细胞激活,大量白细胞与淋巴细胞会释放炎性介质,从而杀死病毒。但炎症介质过度的释放后,会产生炎症因子风暴效应,引发肝损伤。此时治疗的重点是针对原发疾病进行治疗,同时使用没有免疫抑制作用的抗炎药物进行治疗,如甘草酸及其衍生物等。

2. 药物性肝损伤。对于药物性肝损伤首先要评估肝损伤程度,再决定是否需要调整治疗方案,及时停用可疑肝损伤药物,尽量避免再次使用可疑或同类药物。此外,临床中还可使用肝脏炎症治疗药物来减少药物性肝损伤。《药物性肝损伤诊治指南》中指出,异甘草酸镁可以用于药物性肝损伤治疗(1A类证据),而甘草酸二铵肠溶胶囊可用于轻-中度肝损伤型药物性肝损伤和混合型药物性肝损伤的治疗(2B类证据)。

魏来教授:对于新型冠状病毒引发肝损伤的治疗,需要在对疾病总体综合治疗外,给予患者对肝脏有保护作用的药物。根据我国《药物性肝损伤诊治指南》,异甘草酸镁可以用于治疗急性肝脏细胞损伤。除此以外,根据肝脏细胞损伤的情况的不同,还可选择甘草酸二铵等药物。如果患者因肝脏缺血缺氧导致肝损伤,此时还需改善肝脏灌注和进行全身的支持治疗。


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关键词:
冠状病毒,肝损伤,大咖,药物性,患者,肝脏

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