为高质量发展 未来医院要在这些“不相干”的问题上发力

2012年，凯米拉·坎贝尔（Chimera Campbell）从佛罗里达州搬到芝加哥，相比于气候的巨大转变，不时发作的哮喘病才是她面临的最大挑战。由于哮喘发作会引起胸闷、疼痛和呼吸困难，她每年急诊就至少要去6次。

这天，她接到了美国社会安全网医疗系统（注：safety net health system/hospital，美国负责为低收入、无医保等弱势群体提供医疗服务的医疗机构）工作人员的电话，询问社区卫生工作者是否可以去她家拜访，了解周边是否存在任何加剧哮喘发作的环境因素并加以避免。

凯米拉一听，同意了。社区卫生工作者金·阿蒂斯（Kim Artis）不日便来到凯米拉的家中。金·阿蒂斯才发现，凯米拉家里的灰尘和二手烟是导致其哮喘发作的罪魁祸首，“凯米拉住的房子里简直是尘土飞扬，丈夫还是个烟鬼，而她又没有将这些告知医生。”

在与金·阿蒂斯“合作”的两年里，凯米拉再也没有因为哮喘去过急诊。

凯米拉的起居环境是导致她哮喘病不断发作的直接原因。这就是健康的社会决定因素（social determinants of health, SODH）对健康的影响。

吃喝玩乐的条件都在影响健康

简单来说，健康的社会决定因素，即每个人的生活、工作、娱乐等各方面的条件都在对健康产生影响，甚至导致出现各类疾病。

德勤健康解决方案中心（Deloitte Center for Health Solutions）的报告里指出，健康的社会决定因素主要包括住房稳定性、食物安全性、去医院就诊的交通、教育、暴力、家庭和社会支持、就业和收入以及定期支付水电费。

这些因素是如何影响疾病的？

2009年，杂志Pediatrics发表的一项研究表明，疾病是一种社会模式，处于不利社会状况下的儿童和成年人在各种疾病中的发病率都较高，而且经济水平差与有损健康因素（家庭动荡、暴力行为、污染的水和空气）的出现也有关。

以儿童哮喘病为例，2017年美国莱斯大学（Rice University）研究调查发现，生活在社会经济水平较低街区的非洲裔美国儿童患哮喘的可能性比白人儿童高出8.8%。不仅种族之间存在差异，越是贫困街区的儿童越可能因哮喘挂急诊，而且因哮喘住院的患者数量也明显更多。

再拿我国癌症发病率和死亡率的城乡差异来说。国家癌症中心2019年1月发布的全国癌症报告显示，我国癌症的发病率城市地区略高于农村，而死亡率农村略高于城市，但城乡恶性肿瘤发病与死亡的差异逐渐减小，可能是由于恶性肿瘤危险因素的城乡差异在缩小，如吸烟、慢性感染、饮食习惯以及空气污染等，导致发病率日趋接近；而农村医疗资源相对匮乏，民众防癌意识相对薄弱，导致农村恶性肿瘤死亡率仍偏高。

健康的社会决定因素日益引起各界关注，包括医疗机构。根据Health Affairs近日发布的一项新研究，2017年至2019年，美国医疗系统在健康的社会决定因素有关的项目上投资了至少25亿美元。

健康的社会决定因素看似与负责救死扶伤的医院并不相干，为什么美国还有这么多医院“抢着”投钱？

不得不应对的问题

首先从身体健康和医学角度而言，2007年《新英格兰医学杂志》发布的一项研究发现，医疗服务对健康结果的影响仅占10%，而社会决定因素和由此导致的个人行为分别占25%和40%。

其次，从政府的政策导向来说。一方面，健康的社会决定因素会影响患者的诊疗效果，例如文章开篇提到的哮喘患者凯米拉，一年要因哮喘至少去急诊6次，这被看做是医院医疗质量不佳，最终影响医院从政府得到的医保报销额度。

美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）早在1983年就实施了DRG支付模式，近年来还在DRG支付模式中增加了“健康的社会决定因素”这一诊断组条码。此外，近年来医保支付已经从按“量”付费转变为按“质”付费，医疗质量愈发重要。

另一方面，从商业保险角度而言，美国独特的“医险结合”模式，例如责任医疗组织（ACO）均有特定的会员，商业保险公司和医疗机构要想盈利，必须保证会员患者的医疗质量，降低医疗费用。解决患者健康的社会决定因素便是医院达到“目的”的重要方式之一。

加之美国卫生和公众服务部（HHS）提出的“健康美国2020行动”（Healthy People 2020）对健康的社会决定因素的强调以及2010年，《平价医疗法案》（ACA）规定，非营利性医院每三年进行一次社区需求评估，并参与社区级计划以改善社区健康。

这一切都在推着美国医疗机构应对患者健康的社会决定因素，问题是医疗机构能怎么解决患者的这些问题？

翻修房屋、接送患者、创办社区学校......