新型冠状病毒感染,对脑血管系统有何影响?如何做?

2020
02/10

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卢旺盛 /  脑血管病预防与治疗
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脑血管疾病患者可能更容易在2019-nCoV感染后发展为重症患者,死亡风险更高,需要更加及时的诊治,和更加积极的处理策略。

新型冠状病毒感染,对脑血管系统有何影响?

脑血管疾病患者是否面临更大风险?

脑血管病高危人群应该如何做?

图片来源:图虫创意

自2019年12月起,新型冠状病毒(2019-nCoV)性肺炎首先在武汉被发现,此后陆续出现在全国各地以及世界其他国家和地区,截止到2020年2月6日17:43,全国确诊病例28128人,死亡病例564例。

尽管与2003年的严重急性呼吸综合征(Severe acute respiratory syndrome,SARS;死亡率接近10%)和2012年的中东呼吸综合征(Middle East Respiratory Syndrome,MERS;死亡率35%)相比,新型冠状病毒性感染的死亡率似乎相对较低,为2-4%,但由于其传染性更加隐蔽(无症状感染者存在传染,尤其是潜伏期传染)仍然需要高度重视,加强防范,及时诊断,采取有效的治疗措施。

除此之外,作为脑血管病医生,我们同样关心新型冠状病毒感染是否会对脑血管系统产生影响,合并脑血管疾病的患者在面对2019-nCoV时是否面临更大的风险?

一、易感性

需要注意的是,尽管2019-nCoV与SARS-CoV和MERS-CoV同样为全人群易感,但似乎在某些人口学特征方面仍有所不同;SARS患者中平均年龄37岁,男女比例相当。而在最新发表在《柳叶刀》杂志上的99例2019-CoV肺炎患者的回顾性分析显示,平均年龄55.5岁,40岁以上患者占90%,50岁以上患者占67%,超过1/3的患者年龄在60岁以上;同时2/3为男性患者(与MERS相似),而女性相对较少似乎与X染色体和性激素保护有关。

此外,基于“北京市2003 年SARS 临床病例资料数据库”中1291例数据完整的患者资料,胡盛寿院士等发现SARS患者中合并心脑血管病的比例为17%,然而目前99例2019-nCoV肺炎住院患者的回顾分析中,40%合并心脑血管疾病。文章作者指出,老年患者合并心脑血管疾病等慢性疾患,往往导致免疫功能下降和紊乱,最终导致更易感染。

因此中老年男性,尤其是合并心脑血管疾病的患者可能更加易感,需要在新型冠状病毒性肺炎中更加提高警惕。

二、严重程度和死亡风险

基于目前的数据,2019-nCoV肺炎院内出现并发症的比例为33%,其中17%的患者出现急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS),8%出现急性肺损伤,3%出现急性肾损伤,4%出现感染性休克。

但由于样本量较少,且时间有限,资料整理仍不完整,无法明确心血管疾病与2019-nCoV肺炎严重程度的关系。但我国2003年以来SARS的数据有可能具有一定的借鉴价值。在SARS的重症患者中除高龄外,高血压和糖尿病似乎也是重要的危险因素。在另一项研究中发现,在校正了年龄和职业后,合并心脑血管病的SARS患者出现ARDS和多器官功能衰竭(Multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的比例,分别是既往无心脑血管疾病患者的1.82倍和1.97倍。

尽管目前2019-nCoV感染的总体死亡率并不高,但基于最新回顾性分析,住院死亡率在10%左右,与SARS相似;其中60岁以上的老年患者接近2/3,27%患者合并高血压;在来自北京的多中心SARS数据库中,无基础疾病患者的死亡率为4.5%,而合并心脑血管疾病的患者死亡率高达28.6%,在调整了年龄和职业后,心脑血管疾病患者的死亡风险仍然增加83%。而来自香港的单中心研究发现,合并糖尿病或心血管疾病同样是死亡以及需要机械通气的独立预测因素。

我们可以参考SARS数据。回顾性分析SARS患者死亡原因,对185份源自北京市各综合医院提供上报给北京市SARS治疗指挥中心的死亡病例资料进行回顾性分析有基础疾病者147例(79.5%),其中心血管疾病57例,糖尿病41例,脑血管病19例,占第三位。

因此,脑血管疾病患者可能更容易在2019-nCoV感染后发展为重症患者,死亡风险更高,需要更加及时的诊治,和更加积极的处理策略。

图片来源:图虫创意

三、脑血管系统影响的机制

尽管目前仍然缺乏针对2019-nCoV深入的研究,但结合感染患者尤其是重症患者的临床表现和实验室检查指标,仍然可以推测2019-nCoV感染可能通过多种机制影响脑血管系统。

1、低氧血症:严重的2019-nCoV感染导致的肺炎可能引起明显的气体交换障碍,最终导致低氧血症。而低氧,尤其是明显的低氧血症,明显减少了细胞代谢所需的能量,增加无氧酵解,使细胞内产生酸中毒和氧自由基,破坏细胞膜的磷脂层。随着缺氧的持续,细胞内的钙离子浓度明显升高,导致包括细胞凋亡在内的一系列细胞损伤,同时,低氧还会诱导炎症反应,诸如炎症细胞浸润和细胞因子的释放,导致组织进一步缺血。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAS)与缺血性脑血管病相关性分析表明,低氧血症是脑血管病发病的危险因素之一,这与低氧血症引起的血压波动增大、脑血流量减少、血液黏滞度增高、动脉硬化加重有关。

2、炎症:在最新的来自柳叶刀杂志的文章中,2019-nCoV感染患者52%出现IL-6水平升高,86%患者C反应蛋白升高,提示患者存在明显的炎症状态。我们都知道,随着近年来的不断研究发现,炎症在脑血管疾病的发生发展以及预后中都发挥着重要作用,针对炎症靶点的治疗尝试也同样取得了重大进展。炎症细胞浸润和细胞因子的释放不仅可以直接影响既往颈动脉及颅内动脉粥样硬化性斑块的稳定性,增加潜在脑血管事件的风险。

3、应激/焦虑:社会应激、焦虑、抑郁是脑血管病是脑血管病重要危险因子,并纳入脑血管病一级预防。2019-nCoV感染,尤其是重症感染,是一个明显的应激过程,同时患者由于恐惧,会产生明显的焦虑状态。而这些躯体和心理的应激过程,导致儿茶酚胺的大量释放,导致直接的微循环障碍和血管痉挛,最终引起卒中事件。因此,对于感染者的心理状态和评估和干预同样值得重点关注。

4、ACE2:肾素-血管紧张素(ACE)系统与心脑血管疾病的发生发展密切相关,而血管紧张素转换酶2(ACE2)是ACE的同源物,在包括高血压、动脉粥样硬化等血管疾病中扮演重要角色。ACE2缺乏损害成年鼠脑动脉内皮功能,加剧了衰老过程中内皮功能的损害。氧化应激在ACE2缺乏和衰老诱发的脑血管功能障碍中起到了重要的作用。同时在蛛网膜下腔出血和脑出血的脑血管痉挛中,ACE发挥重要作用。

5、高血压:对于高血压患者,由于应激和焦虑等导致的儿茶酚胺升高,以及ACE2途径的影响等,都可以导致血压升高,但同时由于潜在的摄入不足、发热、出汗等,导致容量不足和电解质紊乱,同样可以引起血压下降,而这些均可导致脑血管病的发生;因此,对于高血压患者需要严密监测血压水平,去除影响血压波动的诱因,必要时调整药物治疗。

正是由于上述潜在的作用机制,2019-nCoV感染可能对脑血管疾病产生一系列影响,需引起广泛的重视。

四、脑血管病高危人群如何做?

目前防控形势非常严峻,而脑卒中是一种发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的常见疾病。这个矛盾如何破解,就是普通大众做好脑血管病的预防工作。这就要从卒中危险因素说起,卒中危险因素包括不可干预危险因素(家族史、卒中遗传病因,在这里忽略)和可干预的危险因素。针对这些可干预危险因素,并行排查、观测及处理,具体内容:

1、高血压:血压无疑是最重要的因素,收缩压140mmHg,舒张压90mmHg以上已经是低危状态。目前保持血压平稳是关键。

2、糖代谢异常:血糖控制目标是糖化血红蛋白小于7.0%;饮食控制以及适当的药物处理。

3、血脂异常:血脂异常者分为低中、高、极高危,其LDL-C目标值分别为小于3.4、2.6、1.8mmol/L,LDL-C目标值达标是要点。

4、吸烟:吸烟者应戒烟,不吸烟者应避免被动吸烟;目前环境,个人独处时间较多,应寻找有意义的居家活动,避免吸烟。

5、饮酒:饮酒者应减少酒精摄入量或戒酒;饮酒量应适度,男性每日饮酒的酒精含量不应超过25g,女性减半;目前因为大家聚会较少,饮酒量会大量减少,如果需要,可以考虑适量红酒。

6、饮食和营养:每日饮食种类应多样化,使能量和营养的摄入趋于合理;采用包括全谷、杂豆、薯类、水果、蔬菜和奶制品及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱;建议降低钠摄入量和增加钾摄入量,有益于降低血压,推荐食盐摄入量≤6g/d;增加水果、蔬菜和各种各样奶制品的摄入,摄入新鲜蔬菜400~500g;水果200~400g;适量鱼、禽、蛋和瘦肉;控制添加糖。目前疫情当前,各地物质供应丰富,应加强对蔬菜、水果的摄入。

7、缺乏身体活动:个体应选择适合自己的身体活动来降低卒中风险:建议老年人、卒中高危人群应进行最大运动负荷检测后,制订个体化运动处方进行锻炼;健康成人每周应至少有3~4次、每次至少持续40 min中等或以上强度的有氧运动(如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧运动等)。目前居家人群比较多,多开展室内简易运动,如腹卧撑,平板运动等。

8、无症状颅内、外动脉狭窄:超声检查狭窄超过70%,DSA检查狭窄超过60% ,可考虑手术。

9、未破裂颅内动脉瘤:年龄小、直径大于7mm,破裂史,症状性,形态不规则是考虑积极手术的因素。目前对于择期手术应慎重,因潜在感染风险较大。因此应尽量保持斑块、动脉瘤的平稳。

10、证据充分且可控制的危险因素还包括超重与肥胖,心房颤动和其他心脏病等。这些均应注意避免。

综上所述,2019-nCoV可能累及脑血管系统,既往合并脑血管疾病患者在感染中可能面临更大的风险,因此一定要加强防护避免感染,规范二级预防以及监测症状和生命体征,提高警惕的同时还要放松心态,保持乐观积极的态度,相信我们一定可以并肩作战,战胜疫情!

针对目前2019-nCoV的高潜在性风险,脑血管病高危人群更应当做好预防工作,包括:不信谣、遵医嘱、戴口罩、配合检查、不聚餐、早隔离、勤通风、勤洗手、不熬夜、均饮食、多运动、有信心。目前疫情环境,不允许人员密集接触,对有就诊需求的,可以多采用电话、视频等远程网络就诊方式,指导检查及用药。

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