急性主动脉夹层合并新型冠状病毒感染管理策略建议

自2019年12月新型冠状病毒（2019-nCoV）感染病例在武汉市被发现，近期病毒性肺炎肆虐，湖北省等地疫情严重。新型冠状病毒感染患者大多以发热、乏力、干咳、头疼等症状起病，部分以恶心、呕吐、腹泻为首发症状，外周血检验提示白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少，支气管肺部CT提示以外带为主的小斑片影和间质改变，进而双肺多发性磨玻璃样浸润影，确诊依靠病毒核酸检测阳性，重症患者呼吸道症状进展较快，可能出现气促、发绀、吸空气时脉搏血氧饱和度≤93%等表现。

与此同时，冬春交替季节也是主动脉疾病的高发时期。急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）是由于各种原因导致的主动脉内膜、中膜撕裂，内膜与中膜分离，血液流入后使主动脉被分隔为真腔和假腔，可继发主动脉破裂、重要脏器灌注不良等并发症。AAD根据原发破口位置和夹层累及范围被分为DeBakey I、Ⅱ、Ⅲ型或Standford A、B型，患者可能有高血压或其它心血管病基础。该病起病急骤，进展迅速，严重危及生命，是全球公认病死率最高的心血管疾病之一，早期快速、积极的外科干预直接影响其病情转归。

当前，疑似或确诊新型冠状病毒病例若合并AAD，需要给予加倍细致和恰当的处治。为了配合党和国家“全面贯彻、坚定信心、同舟共济、科学防治、精准施策，坚决打赢疫情防控阻击战”重要指示，更好地开展患者及医护人员的防护工作，华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管外科作为华中地区最主要的心血管外科危重症诊疗中心，第一时间制定了《急性主动脉夹层合并新型冠状病毒感染管理策略建议》，对疑似或确诊新型冠状病毒感染合并AAD患者的外科诊治做出如下管理策略与建议，供参考借鉴。

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一、基本原则

1.所有患者一旦确诊AAD，均应告病危，监测生命体征，严格控制血压和心率，适当给予吸氧、镇痛，预防继发性感染。

2.对于确诊为新型冠状病毒感染的AAD患者，原则上就地隔离，由心血管外科会诊，迅速制定诊疗方案。诊疗流程和防护措施按院方制定的防控规范执行。

3.对于疑似为新型冠状病毒感染的AAD患者，如在院外发病，应快速转运至当地卫健委指定的定点医院进行治疗。如已在院内就诊，应实施单间隔离和二级以上防护，尽快联系院内专家会诊，并向上级卫健委报告。如确实需要急诊手术治疗，应在指定专用手术室进行手术，术后转入具有负压层流条件的监护室进行单间隔离，同时按国家规定尽快启动病原学检测流程。如排除新型冠状病毒感染所致肺炎，可按心血管外科术后监护常规处理。

4.对于发热患者合并AAD患者，均应联系院内专家会诊，排除病毒性肺炎后按常规处理。如考虑疑似病例，应按原则3处理。

5.对于需要行急诊手术治疗的疑似或确诊新型冠状病毒感染患者，手术知情同意书应由与患者无密切接触史的家属签署，有密切接触史的家属可在隔离状态下通过电话沟通并录音作为凭证，无家属者按常规流程上报医务处备案。

二、接诊

1.心血管外科医生接诊时应作好自身防护，正确佩戴医用防护口罩和工作帽，在戴口罩前后应当进行洗手或手卫生消毒，在进出发热门诊或隔离病房时按规程正确穿脱防护用具。

2.医务人员在门急诊诊治过程中，应加强患者体温监测，如遇发热并有呼吸道症状，给患者和家属发放医用外科口罩。进行相关检查后，若高度怀疑新型冠状病毒感染，立即采取隔离措施，并按国家规定及时上报。

3.AAD患者的救治诊室需相对固定，急诊医务人员正确佩戴医用外科口罩、乳胶检查手套和工作帽。诊室应定期消毒，若疑似或确诊病例转出，应按照《医疗机构消毒技术规范》进行终末消毒。

4.对于疑似新型冠状病毒感染性肺炎合并AAD患者（有接触史，发热≥37.3℃合并呼吸道症状，有肺炎影像学和血常规等表现），立即启动二级以上防护，完善辅助检查，包括血常规+CRP；病原学筛查（血呼吸道五项病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒IgM，咽拭子呼吸道三项病毒核酸：呼吸道合胞病毒RNA、甲型流感病毒RNA、乙型流感病毒RNA）进行鉴别诊断，如以上病毒学结果为阴性，立即向医务处申请新型冠状病毒的核酸检测；胸部CT检查以了解支气管肺部病变。

三、处理

1.各类型AAD患者原则上立即被收入ICU，对于疑似或确诊新型冠状病毒感染患者应隔离收治。

2.对于疑似新型冠状病毒感染的Stanford A型AAD患者，如生命体征平稳，血压、心率能够有效控制（目标收缩压：100-120 mmHg，心率：60-80 bpm），无持续性胸背部疼痛，不合并心包/胸腔积液、主动脉瓣重度关闭不全、急性冠脉综合征或脏器灌注不良综合征等，可与家属充分沟通后，待新型冠状病毒核酸检测结果回复后再手术。如患者合并上述症状，确需急诊手术，按疑似或确诊新型冠状病毒感染手术患者处理。

3.对于疑似新型冠状病毒感染的Stanford B型AAD患者，首选药物治疗。若合并内脏缺血、肢体缺血、疼痛无法控制、主动脉瘤变等严重并发症，需急诊介入手术治疗，按疑似或确诊新型冠状病毒感染手术患者处理。

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4.疑似或确诊新型冠状病毒感染手术患者的术中防控：

1) 该类患者应由心血管外科和麻醉科医生陪同，经专用通道及专用电梯进入专用手术间。

2)手术室参与人员在术前按国家要求严格进行个人消毒和三级防护，包括一次性工作帽、洗手衣、鞋套（建议使用长款）+一体式防护服、一次性手术衣+N95防护⼝罩、护目镜/面屏防护，双层手套应罩住防护服衣袖。

3)手术间内、外各一名护士，室内人员在手术中不得离开手术间，室外人员无特殊情况不得进入感染手术间，杜绝参观人员进入手术间。

4)室外人员在手术间门口穿好防护用具后方能可进入手术间。

5)术中需要的一次性耗材尽量在本室取用，减少开门传递次数。

6)术中操作轻柔，防止患者血液、体液飞溅，造成污染。尽量减少地面的污染，地面、物面有污液、污血时应及时用2000mg/L有效含氯消毒溶液擦拭干。

7)手术结束，所有参与人员必须先更换手套，再脱防护衣、脚套，将后者丢弃于医疗废物桶内，脱手套后按照七步洗手法消毒双手，再脱口罩、防护目镜等，出手术间后流动水下再次洗手。

8)手术结束后，所有参与人员正确进行手卫生，沐浴更衣后离开手术室。

9)对手术间及设备执行终末消毒，按照国家规范正确处置手术器械和医疗废物。

5.急诊手术完成后，患者应转入ICU隔离病房，联合重症医学、感染、呼吸等相关科室，完善围术期监测和治疗，并根据新型冠状病毒核酸检测结果，决定后期是否解除隔离。

四、补充建议

1，心血管外科及相关医务人员应接受医院感染预防与控制方面的培训，严格执行标准预防，根据感染风险采取相应隔离和防护措施，以避免病毒传播；

2.监测与患者接触的所有工作人员，若出现有发热或其他症状，应给予医学观察和隔离，避免交叉感染；

3.接诊此类患者同时立即上报科室及上级主管部门，对确诊病例应及时填报《传染病报告卡》，并注明“新型冠状病毒感染”字样。

参考文献：

1.国家卫生健康委， 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）

2. 周旺.新型冠状病毒感染的肺炎预防手册[M].武汉：湖北省科学技术出版社，2020.

3.湖北省卫生健康委员会.新型冠状病毒感染的肺炎医院感染预防与控制指南[S].鄂医感控﹝2020﹞01号.

4. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance[R].Geneva:World Health Organization, 2020.

5.No. 225-Management Guidelines for Obstetric Patients and Neonates Born to Mothers With Suspected or Probable Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS).