权威发布|新型冠状病毒肺炎肺部超声检查及远程诊断实施方案(第一版)

2020
02/10

+
分享
评论
超声分会 /  中华医学会呼吸病学分会
A-
A+
肺部超声在危重患者的诊疗中具有一定作用。鉴于不同肺部疾病的超声表现有较多重叠,目前肺部超声在一线临床尚未广泛普及应用并被临床医生充分掌握。

从目前新型冠状病毒肺炎重症患者日益增多、亟需床旁对重症患者肺部病变进行即时动态有效的影像监测及准确病情变化和评估治疗的实际临床需求出发, 由中华医学会超声医学分会、中华医学会呼吸病学分会、中华医学会心血管病学分会心血管病影像学组、中国医药教育协会超声医学专业委员会和四川省超声医学质量控制中心共同编写的《新型冠状病毒重症肺炎肺部超声检查及远程诊断实施方案(第一版)》(以下简称“实施方案”)于本日正式发布,建议临床一线医师积极主动应用肺部床旁超声进行新型冠状病毒肺炎重症患者肺部病变的床旁动态监测和治疗疗效评估以提升临床诊断和治疗效率,同时充分利用网络资源,及时获取超声会诊和质控平台的支持。

在此呼吁有条件的医疗机构单位尽快开展相关技术,为疫情防控助力。同时向奋战在一线的广大医护人员以及参与实施方案编写审定的专家们致以最崇高的敬意!

以下为实施方案全文:

前言

2019 年12 月以来,源于湖北省武汉的新型冠状病毒肺炎已成为全国突发公共卫生事件。目前确认该疾病诊断的影像学主要依据为高分辨率CT(High Resolution CT,HRCT)的影像学征象。

肺部超声在肺渗出性病变的鉴别诊断、胸腔积液的评估、气胸识别、呼吸困难与急性呼吸衰竭患者的评价以及在治疗中监测、疗效评估和指导治疗等方面已应用于临床,并已形成多个国内外专家共识。

作为一种快速、便捷、无辐射和在床旁能够简便实施的肺部疾病可视化检查技术方法,肺部超声在危重患者的诊疗中具有一定作用。鉴于不同肺部疾病的超声表现有较多重叠,目前肺部超声在一线临床尚未广泛普及应用并被临床医生充分掌握。

从目前新型冠状病毒肺炎重症患者日益增多、亟需床旁对重症患者肺部病变进行即时动态有效的影像监测及准确病情变化和评估治疗的实际临床需求出发,本着“以问题为导向、信息技术支撑、模式创新”的原则,整合多种资源,提出有针对性的短期内能够实现肺部超声检查技术广泛高效应用的新型冠状病毒肺炎肺部超声检查及远程诊断实施方案(以下简称为实施方案),以推广各地区肺部超声在新型冠状病毒肺炎诊断和治疗中的应用,并利用5G 远程会诊平台以尽快实现跨机构、跨区域和跨专科的协作。

鉴于肺部超声在新型冠状病毒肺炎诊断和治疗中仅处于初级应用阶段,本实施方案仍需要紧密结合临床应用实际情况不断改进和完善。

第一部分重症肺炎患者肺超声检查流程

一、仪器准备

1. 探头选择:凸阵探头、高频线阵探头和相控阵探头

2. 探头频率:1-5MHz(凸阵探头)、4-10MHz(高频线阵探头)、2-4MHz(相控阵探头)

3. 图像深度:10-15cm(凸阵探头)、5-7cm(高频线阵探头)、8-24cm(相控阵探头)

4. 超声医学会诊和质控平台:各省市自治区远程超声医学会诊平台,通过5G网络支撑,建立数据中心。

二、实施方案

本方案建议由一线医师采集患者肺部超声图像并进行预判,然后通过5G 网络上传超声图像实施远程超声专家会诊。

基本检查方法基于床旁肺部急诊流程(Bedside Lung Ultrasound inEmergency- PLUS, BLUE-PLUS)方案及《重症超声临床应用技术规范》并适当简化。低龄儿童及新生儿建议参考M-BLUE 方案。

1. 患者体位

    仰卧位:适用于检查上蓝点、下蓝点

    侧卧位:适用于检查PLAPS 点、膈肌点、后蓝点

    俯卧位:后蓝点、PLAPS 点、膈肌点

2. BLUE-PLUS 方案确定标准点手势

图1. BLUE-PLUS 方案确定标准点手势示意图。检查者与患者的手比较大小,以患者手的大小确定位置。检查者除拇指外,其余八指并拢覆盖于一侧胸部,上方手小指紧贴锁骨,双手指尖位于前正中线。

3. BLUE-PLUS 方案标准点

    上蓝点:位于上方手第3、4 指指尖

    下蓝点:位于下方手掌心处

    膈肌点:下方手小指下缘为膈肌线,该线向后的延长 线与腋 中线的交点为膈肌点

    PLAPS(后壁及/或侧壁肺泡和/或胸膜综合征)点:下蓝点向后延长线与腋后线的交点

    后蓝点:肩胛下线与脊柱之间的区域

图2. BLUE-PLUS 方案标准点示意图。图A 向下的箭头所示为上蓝点,向下的箭头所指为

下蓝点;图B 及图C 为膈肌点及PLAPS 点确定方法;图D 为后蓝点。

4. 扫查方法

(1). 将探头置于BLUE-PLUS 方案确定的五个标准位点的肋间,然后于各位点进行横向(探头平行于肋间隙,图3A)和纵向扫查(探头垂直于肋间隙,图3B)。进行PLAPS 点的扫查时探头方向指向前胸胸骨方向为宜。同时可以对照患者CT 所提示病变区域所在体表投影区域对应扫查,标记并存图。

图3. 肺部超声扫查方式示意图。图A:横向扫查;图B:纵向扫查。

(2) 为方便远程会诊,应将各位点图像进行标记。标记方法如下:将上蓝点标记为1,下蓝点标记为2,膈肌点标记为3,PLAPS 点标记为4,后蓝点标记为5,然后进行左右标识。例如右侧上蓝点图像标记为:R1。

三、图像储存

1. 每个标准点均采集动态图,横向和纵向检查至少各一幅。

2. 动态图像存储时长应大于3-5s。

3. 存储测量病灶(实变、胸腔积液)范围的静态图像。

四、仪器防护

为避免使用同一探头检查造成患者间交叉感染,建议在超声检查前将耦合剂涂在探头表面,然后将探头置入一次性探头套中,再将耦合剂涂在探头套表面进行检查。

检查结束后取下一次性探头套,纸巾擦净探头。探头表面用75%酒精或2%戊二醛擦拭消毒。

第二部分肺超声标准图像及常见病变图像

一、正常声像图

1. 扫查方向

横向扫查时,显示光滑胸膜线,至少显示2 条水平方向的A 线;纵向扫查时表现为“蝙蝠征”(两侧肋骨声影与之间胸膜线构成)。正常肺部图像应显示胸膜线、A 线,能够观察到肺滑动征(图4)。

图4. 正常肺部横向(图A)和纵向(图B, 蝙蝠征)扫查声像图。图中黄色箭头所示为胸

膜线,白色箭头所示为A 线。

2. 主要超声征像

胸膜线:胸膜与肺表面界面声阻抗差异形成的回声反射,在超声下呈光滑、清晰、规则的线性高回声。

A 线:胸膜与肺界面声阻抗的差异产生多重反射而形成的伪像,位于胸膜线下方,超声下呈一系列与之平行的光滑、清晰、规则的线性高回声,彼此间距相等,回声由浅入深逐渐减弱至消失。

肺滑动征:实时超声下可见脏层胸膜与壁层胸膜随肺脏呼吸运动而产生一种水平方向的相对滑动。

沙滩征:M 型模式扫查,可见由胸膜线上方波浪线样的线性高回声与胸膜线下方由肺滑动产生的均匀颗粒样点状回声共同形成类似海滨沙滩样表现的超

声影像(图5)。

图5. 正常肺超声M 模式:沙滩征A 为成人肺部M 型;B 为新生儿肺部M 型。

二、肺部超声检查流程

图6. 肺部超声检查流程图。修改自:Lung India • Vol 32 • Issue 3 • May - Jun 2015。DOI:

10.4103/0970-2113.156245。

三、异常声像图

1. 主要观察内容

应观察是否存在胸膜线异常(光滑、连续性)、B 线(数目及分布)、实变(范围、支气管充气征)、胸腔积液(性质)、有无气胸等。B 线、肺间质综合征与白肺(图7)。三种声像图表现反映出肺内含水量由轻到重的程度。

图7. 不同数量B线肺部超声表现。图A、B为肺泡间质综合征,横向箭头所示为B线;图C为白肺,纵向箭头所示为粗糙的胸膜线。

2. 基本病理超声征像

B线:起始于胸膜线并与之垂直,呈放射状纵向发散至肺野深部的线性高回声。

肺点:随着呼吸运动,在实时超声下所见肺滑动存在与肺滑动消失交替点出现的分界点称为肺点(图8A 所示)。

肺搏动征:胸膜线与心脏一致的运动,反映肺充气不足,该征象的存在可排除气胸。

平流层征:当肺滑动消失时,在M 型超声下,胸膜线下方的颗粒样点状回声被一系列平行线所替代,称平流层征或条形码征(图8B)。

图8 肺部超声声像图:肺点和胸膜线示意。8A:肺点、胸膜线;8B 平流层征。

肺泡间质综合征(AIS):当任一扫描区域内有连续两个以上肋间隙存在融合B线时。

白肺:如果两侧肺脏的每个扫描区域均表现为致密B线即为白肺。

3. 主要肺部病变的声像图特征

肺实变:肺组织完全失气化后表现为实性组织回声,呈大小不等的斑片状或者“肝样变”,可伴有“支气管充气征”或者“支气管充液征”(图9)。

图9. 肺实变声像图。图A、B中白色箭头所示为“支气管充气征”,图C为局部表现为肝样变”。

胸腔积液:超声表现为胸膜腔内低/无回声区,可见条索样分隔,脓胸时应注意与实变的肺组织鉴别(图10)。

图10. 胸腔积液超声声像图。图A 为横向扫查,所示胸腔积液呈分隔状,白色箭头所示为压缩的肺组织,白色虚线为胸腔积液深度测量线;图B 中胸腔积液主要集中于肺底与橫膈间,白色虚线为胸腔积液深度测量线。

气胸:存在胸膜线与A 线,肺滑动征消失,无B 线存在,可见肺点,M 型表现为平流层征,其诊断流程如下图11 所示。

图11. 床旁超声气胸检查流程图。引自《新生儿肺脏疾病超声诊断指南》。

四、病变范围测量

1. 肺实变范围测量

    横向扫查图像测量病灶最大左右径和最大前后径,纵向扫查图像测量病灶最大上下径。

2. 胸腔积液

    测量最大深度(具体测量方法见图10 下方注释)。

    少量:平卧位时液体深度小于2cm 或坐位时液体平面局限于 肋膈角(积液量小于500ml)。

    中量:平卧位时液体深度为2~4cm 或者坐位时液平面位于膈顶至第六肋间(积液量约500~1000ml)。

    大量:平卧位时液体宽度大于4cm 或者坐位时液平面高于第六肋间(积液量大于1000ml)。

五、肺部超声动态评估随访动态评估

备注:胸膜线:A=光滑,B=粗糙,C=中断;B线:有(√),无(×);AIS:有(√),

无(×);白肺:有(√),无(×);实变:测量大小,单位:mm;胸腔积液:定量;气胸:有(√),无(×)。

六、肺部超声检查的局限性

1. 肺部超声检查的局限性在于其病人的依赖性,特别是对皮脂厚的肥胖患者。出现皮下气肿和胸部有大的敷料覆盖时,会阻碍超声波的传播,从而影响检查结果。

2. 肺部超声并不能排除诊断未累及胸膜的肺部异常。特别是在肺实变时,一些肿瘤位于被气体包裹的肺叶中央位置,难以检测到。

3. 肺泡间质综合征有些时候也会占据胸膜下的空间,局灶性肺泡间质综合征有些时候可作为内部病理状态的的外部报警器,例如病变周围间质水肿就是炎症或受损的淋巴管引流导致的。

七、新型冠状病毒重症肺炎典型病例

1. 病例1: 男,77 岁,因“反复发热2 周”入院。体温波动于37-38.5℃,以下午及夜间明显。入院后行胸部CT 检查提示:双肺炎症,病毒性肺炎不能除外。既往有高血压病史30+年;10+年前行胆囊切除术、下肢静脉曲张手术;3+年前行前列腺癌手术。近两周无武汉疫区居留史,未接触武汉返乡人员。(本病例由川北医学院附属医院提供)

图12. 新型冠状病毒重症肺炎患者超声与HRCT 影像图。图A 中黄色箭头为连续的胸膜线,白色箭头为B 线,B 线前方胸膜线增厚;图B 中黄色箭头为胸膜线,虚线部分为中断的胸膜线,白色箭头为实变区,后方为融合B 线。图C 示HRCT 影像图显示双肺外周带广泛炎性实变。

2. 病例2:女,63 岁,因“咳嗽、发热、畏寒4 天”入院。体温最高39°C,CT:双肺多叶段散在斑片状磨玻璃影,以右肺下叶为主,双侧胸膜增厚。既往有“高血脂”、“甲状腺功能减退”,17+年前行“子宫全切术”。出生并久居武汉,2020.01.18 到成都旅游,来蓉前未接触类似发热病人。(本病例由成都市公共卫生医疗中心提供)

图13. 新型冠状病毒重症肺炎患者超声与HRCT 影像图。图A 中黄色箭头为胸膜线,红色箭头标注区域为实变范围,后方为融合B线,图B 中白色箭头为B 线,黄色箭头为胸膜线,胸膜线增厚、增粗。图C CT 示双肺多叶段散在斑片状磨玻璃影。

3. 病例3:男,50 岁,因“尿少2 年,心累、气促1 月、发热、咳嗽2 天”入院,体温最高38.5°C,2020-01-15 院外胸部CT 示:双肺散在模糊小结节,双肺下叶感染,双侧胸腔少量积液;2020-01-20 院外复查CT 示:双肺感染灶明显进展,呈散在结节斑片影,部分结节内可见空洞,空洞内可见内容物;2020-02-04复查CT:双肺散在斑片、磨玻璃、点结、纤维条影,密度不均,边界模糊,双侧胸腔少量积液,心包腔少量积液。既往有“肾功能不全尿毒症期”“高血压病3 级”“2 型糖尿病”等。1 月前因慢性肾功能衰竭在武汉某三甲医院ICU 住院治疗17 天,于2020-01-13 到成都某医院因重症肺炎,病毒性肺炎,慢性肾病住院治疗8 天后,以“新型冠状病毒肺炎,疑似患者”到定点医院隔离治疗,后核酸检测阳性确诊。(本病例由成都市公共卫生医疗中心提供)

图14. 新型冠状病毒重症肺炎患者超声与HRCT 影像图。图A 黄色箭头为增厚、粗糙胸膜线,白色箭头为多条融合B线。图B CT示散在斑片影

第三部分远程超声会诊系统工作流程

1. 现场图像获取

    医生实施超声标准化检查,规范化留存图像或视频,上传至云端储存。

2. 联网呼叫传图

    医生遇到疑难问题时,通过会诊系统随时呼叫超声会诊平台,上传肺部超声静态和动态图像。

3. 远程指导会诊

    会诊专家在超声会诊平台指导一线医生操作超声设备获取超声图像并进行初步诊断,提出会诊意见。

图15. 新冠状病毒重症肺炎5G 远程超声会诊模式图

图16. 新冠状病毒重症肺炎5G 远程会诊流程图

参考文献

1. 人民卫生出版社. 新型冠状病毒肺炎影像学诊断指南(2020 第一版).2020.1-24.

2. 国家卫生健康委办公厅, 国家中医药局办公室.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版).

3. Ren LL, Wang YM, Wu ZQ, et al. Identification of a novelcoronaviruscausingseverepneumoniainhuman: a descriptive study.Chin Med J (Engl).2020, 30. doi:10.1097/CM9.0000000000000722.[Epub ahead of print].

4. Carlos WG, Dela Cruz CS, Cao B, et al. Novel Wuhan (2019-nCoV) Coronavirus.Am JRespirCrit Care Med. 2020,31. doi:10.1164/rccm.2014P7. [Epub ahead of print].

5. Lei J, Li J, Li X,et al. CT Imaging of the 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) Pneumonia.Radiology.2020,31:200236.doi:10.1148/radiol.2020200236.[Epub ahead of print].

6. Bassetti M, Vena A, Roberto GiacobbeD. The Novel ChineseCoronavirus(2019-nCoV)Infections: challenges for fighting the storm.Eur J Clin Invest. 2020 Jan 31:e13209. doi:10.1111/eci.13209. [Epub ahead of print].

7. CohenJ. New coronavirus threat galvanizes scientists.Science. 2020,367(6477):492-493.

8. Tang JW, Tambyah PA, Hui DSC. Emergence of a novel coronavirus causingrespiratoryillness from Wuhan, China.J Infect. 2020 Jan 27. pii: S0163-4453(20)30038-4. doi:10.1016/j.jinf.2020.01.014. [Epub ahead of print] .

9. Phelan AL, Katz R, GostinLO.The Novel Coronavirus Originating in Wuhan, China:Challenges for Global Health Governance.JAMA.2020Jan30.doi:10.1001/jama.2020.1097.[Epub ahead of print] .

10. Lu H. Drug treatment options for the 2019-new coronavirus (2019-nCoV).Biosci Trends.2020 Jan 28. doi: 10.5582/bst.2020.01020. [Epub ahead of print].

11. Wan Y, Shang J, Graham R,et al. Receptor recognition by novel coronavirus from Wuhan:An analysis based on decade-long structural studies of SARS.J Virol. 2020 Jan 29. pii:JVI.00127-20. doi: 10.1128/JVI.00127-20. [Epub ahead of print].

12. Li B, Si HR, Zhu Y, et al. Discovery of Bat Coronaviruses through Surveillance and ProbeCapture-BasedNext-GenerationSequencing.mSphere.2020.29.5(1). pii: e00807-19. doi:10.1128/mSphere.00807-19.

13. Wang W, Tang J, Wei F. Updated understanding of the outbreak of 2019novel coronavirus (2019-nCoV) in Wuhan, China.J Med Virol. 2020 Jan 29. doi:10.1002/jmv.25689. [Epub ahead of print]

14. Benvenuto D, Giovannetti M, Ciccozzi A, et al. The 2019-new coronavirus epidemic:evidence for virus evolution.J Med Virol. 2020 Jan 29. doi: 10.1002/jmv.25688. [Epub aheadof print]

15. 中华人民共和国卫生部. 传染性非典型肺炎临床诊断标准(试行).http://www.moh.gov.cn 2003.05.04

16. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection whennovel coronavirus (nCoV) infection is suspected. Available at:

https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-inf

ection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected. Accessed January 28, 2020.

17. 中华人民共和国传染病防治法. 《中华卫生杀虫药械》. 2005.01: 59-62.

18. 卫生部. 医院感染管理办法. 司法业务文选.2006,28:19-25.

19. 国家卫计委(国卫办医函[2015]252 号),重症医学专业医疗质量控制指标(2015 版).

20. 刘敬, 冯星, 胡才宝, 等. 新生儿肺脏疾病超声诊断指南. 中国当代儿科杂志. 2019,(21):105-113.

21. 王小亭, 刘大为, 于凯江,等. 中国重症超声专家共识.临床荟萃.2017.5(32):369-383.

22. 尹万红, 王小亭, 刘大为,等. 重症超声临床应用技术规范. 中华内科杂志.2018.6(58): 397-417.

23. 刘大为, 王小亭.重症超声. 人民卫生出版社,2017.

24. 郭万学, 周永昌, 燕山, 等. 超声医学.人民军医出版社,2011, 767.

25. Tierney DM, Huelster JS, Overgaard JD, et al. Comparative Performance of Pulmonary Ultrasound, Chest Radiograph, and CT Among Patients With Acute Respiratory Failure. Crit Care Med. 2020,48(2):151-157.

26. Le Neindre A, Mongodi S, Philippart F, Bouhemad B. Thoracic ultrasound: Potential new tool for physiotherapists in respiratory management. A narrative review.J CritCare. 2016 ,31(1):101-109.

27. 张博, 戴捷, 董晓建. 手机移动远程会诊终端临床应用现状与比较分析.中国医学装备.2017.5:111-114.

28. 薛俊伟, 户启松, 岑桂英. 5G 时代医疗信息化建设探讨. 2019.12.197-199.

审校组: 

姜玉新(北京协和医院

张运(山东大学齐鲁医院)

梁萍(中国人民解放军总医院第一医学中心)

解立新(中国人民解放军总医院第一医学中心)

詹庆元(中日友好医院)

赵世华(北京阜外医院)

执笔组: 

尹立雪(电子科技大学附属医院·四川省人民医院)

周鸿(西南交通大学附属医院·成都市第三人民医院)

金梅(电子科技大学医学院附属妇女儿童医院·成都市妇女儿童医学中心)

岳文胜(川北医学院附属医院)

专家组:

田家玮(哈尔滨医科大学附属二院)

王文平(复旦大学中山医院)

周晓东(空军军医大学西京医院)

潘频华(华中南大学湘雅医院

黎毅敏(广州医科大学附属第一医院)

李建初(北京协和医院)

程印蓉(成都市第一人民医院)

陈琴(电子科技大学附属医院·四川省人民医院)

谯朗(四川省中医药科学院附属医院)

林军(成都市公共卫生临床医疗中心)

巨学明(电子科技大学附属医院·四川省人民医院)

胡才宝(浙江医院)

杨胜(电子科技大学医学院附属妇女儿童医院·成都市妇女儿童医学中心)

文杨(电子科技大学医学院附属妇女儿童医院·成都市妇女儿童医学中心)

秘书组: 

周洋(西南交通大学附属医院·成都市第三人民医院)

马荣川(电子科技大学附属医院·成都市妇女儿童医学中心)

黄多(川北医学院附属医院)

罗安果(电子科技大学附属医院·四川省人民医院)

李焕兴(成都市公共卫生临床医疗中心)

本文转载自其他网站,不代表健康界观点和立场。如有内容和图片的著作权异议,请及时联系我们(邮箱:guikequan@hmkx.cn

人点赞

收藏

人收藏

打赏

打赏

我有话说

0条评论

0/500

评论字数超出限制

表情
评论

为你推荐

您的申请提交成功

确定 取消
×

打赏作者

认可我就打赏我~

1元 5元 10元 20元 50元 其它

打赏

打赏作者

认可我就打赏我~

×
打赏

扫描二维码

立即打赏给Ta吧!

温馨提示:仅支持微信支付!