法定医疗保险与商业健康保险差异互补、相辅相成

2020
02/05

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码万祺 / 健康界
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法定医疗保险在打击欺诈骗保,加强医保基金监管上的努力,以及追诉机制,值得商业健康保险比照借鉴。

据国家医保局可查到的公开数字,2019年一季度,全国靶向药报销金额为10.58亿元。以2018年医保基金总支出1.78万亿元来算,靶向药支出只会占到全年支出的0.24%。很难说靶向治疗的癌症患者“挤占”了其他非肿瘤患者的医保资源。

一、法定医疗保险要发挥优势,提高效率

法定医疗保险一般属于非营利性保险,就像我们接触的许多公立医院,也是非营利性医院。因为非营利性,在成熟的法定医疗保险运行机制中,其效率无论从底层逻辑到表面服务上都是极高的,这是理想阶段。在现实中,法定医疗保险的参保覆盖率一般很高,这是好的开始。

筹资运行上,法定医疗保险一般要接受财政补助,容易产生赤字和效率错配。待遇保障上,法定医疗保险提供适度保障,在照顾平均与兼顾重点之间产生矛盾。医保支付上,法定医疗保险缺少竞争压力,不容易找到效率比较。基金监管上,法定医疗保险因封闭而容易产生“坏死”。

不同国家、地区之间的法定医疗保险,因背景上有着复杂的差异性,仅在专门解决方法上适合借鉴。具体看一个地方的法定医疗保险,因其具有稳定的责任边界,往往需要与当地其他形式、性质的、正在发挥作用的健康保险相互配合学习,用工具乃至体制变革去提高效率。

二、商业健康保险既要发展,又要收敛

在每年第一天宣布“美国药贵”,已经成为全球药企“例行公事”。路透社援引美国公司调查显示,辉瑞、葛兰素史克、赛诺菲、施贵宝、吉利德、百健6家国际制药公司宣布自今年1月1日起,超过250个药品在美国价格将在今年上涨。

商业健康保险是商业保险的一种,是营利性质。所以在理想状态下,商业健康保险照顾参保人的资金效率一定低于法定医疗保险。在非理想状态下,商业健康保险表现出来的活力更强,也可以理解为逐利性驱使的效果。比如:产品开发力、营销力、包装宣传效果、应变能力。

在以商业健康保险为主的美国,即便有市场化竞争促使效率转化,商业健康保险的劣根性仍表现明显。在我国,商业健康保险尽管规模相对小、比例相对小,但是商业健康保险已完成筹资远远大于必要支出的问题已经出现。规范发展商业健康保险也成了头等大事。

在中国特色医疗保障制度体系中,商业健康保险是重要补充形式,与法定基本医保、法定大病保险等既有合作,又有竞争。合作方面,商业健康保险按参保人自愿,提供基本保障之上的保障自由;商业健康或许有意愿对边缘化的罕见风险开发出适合的新产品。

混合所有制是其点睛之笔,以最典型的公私合作模式来看:公的方面,政府可能为保险基金合作背书、参股,或者提供商业购买机会;私的方面,商业健康保险公司可能为保险基金仅做经办,甚至更深层次的分工,甚至主导。对法定医疗保险来说,其中也隐含着竞争的危险。

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