被详细披露的新型肺炎死亡病例中,60.9%合并高血压,临床上要注意什么?

2020
01/31

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KK / 医学界心血管频道
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新型冠状病毒的受体是ACE2,最新研究或许提示我们:临床医生需要特别关注新型肺炎重症患者的血压变化,并做好基础血压管理。

据卫健委1月29日24时公布的消息,新型冠状病毒肺炎(2019-nCoV)死亡病例已增至170例,但截至此文撰写时仅有40例死亡病例的信息被详细披露。

《新京报》在统计分析了这40例资料后,指出有23例(57.5%)提及了既往病史,其中60.9%合并有高血压、47.8%合并有糖尿病、21.7%有外科手术史。

图1:来源:《新京报》

死亡病例中合并有高血压者达到了60.9%,这与17年前 SARS类似,北京市疾病控制中心对 SARS 死亡病例进行分析发现,70.9%的患者合并多种基础疾病,其中高血压也是常见合并症之一[1]。

这其中有何关联?是什么因素导致的?又有哪些提示意义呢?带着这些疑问,小编查阅了相关资料,下文一一道来。

通过ACE2受体感染细胞?男性、亚裔更易感?

新型冠状病毒感染人体需要与宿主细胞表达的受体结合,受体的表达和分布决定了病毒感染的推进。

近日,国内学者在1周内接连发表了3篇2019-nCoV相关文章,推测出2019-nCoV与SARS一样都是通过ACE2受体感染细胞的,且只有在细胞表达ACE2时2019-nCoV才能感染细胞,并初步分析出了易感人群。

1月21日,上海巴斯德研究所研究人员在《中国科学:生命科学》英文版杂志上,发表了题为

“武汉新型冠状病毒的进化来源和传染人的分子作用通路”的论文[2]。

图2:《中国科学:生命科学》英文版杂志发表文章

该研究通过对关于2019-nCoV S-蛋白结构的模型分析,率先推测2019-nCoV与SARS冠状病毒

(SARS-nCoV)一样,通过S-蛋白与人细胞表面血管紧张素转化酶2(ACE2)受体的介导作用进行入侵,来感染人的呼吸道上皮细胞。1月23日,武汉病毒研究在bioRxiv平台发表文章,进一步证实ACE2确实对于新型冠状病毒感染细胞是必需的[3]。

结合上一篇文章,基本可以证实2019-nCoV是通过ACE2受体入侵细胞的。

图3:bioRxiv平台发表文章

1月26日,上海同济大学医学院的左为团队在bioRxiv平台发表文章[4],基于8个正常人肺组织中的43134单细胞RNA测序数据,分析发现ACE2在0.64%的人类肺细胞中表达,且80%以上都集中表达于II型肺泡细胞(AT2)。

更为重要的是这些AT2细胞不仅表达病毒受体,还高表达其它二十多个与病毒复制和传播密切相关的基因,说明很可能AT2细胞很可能是2019-nCoV的靶细胞。

图4:上海同济大学医学院左为教授团队发表的最新研究


研究者认为,这些基因可能被病毒“劫持”之后以各种模式帮助病毒感染人体。如果能设法基于现有的药物干预这些基因功能,或许可以起到阻断病毒感染的作用。

此外,该研究进一步分析了ACE2的表达和分布情况,结果显示ACE2表达与个体的年龄和吸烟情况无相关性。

而2例男性个体的ACE2表达水平均高于其他6例女性,总体在3倍以上,这一结果与此前《解放日报·上观新闻》整理277个病例中报道男性是女性2倍,是初步吻合。

图5:截取自《解放日报》

另一个发现是唯一一例亚裔(男性)标本的ACE2阳性细胞的比例为2.5%,远高于非洲裔和白种人(仅为0.47%),提示亚裔是新型冠状病毒的易感人群,但由于样本量较小仅为

8例,有待更大规模的人群数据来进一步验证。

研究者本人左为在接受《新民晚报》采访时表示,这项研究仍有很多不足,仍需更多数据和实验进行验证,“目前虽然各种证据均指向ACE2是新型冠状病毒的受体,但还有待动物实验的进一步证实,特别是通过ACE2敲除实验来证实其对于病毒感染是必需的。”

问题来了,ACE2究竟是啥?与高血压又有何关联?

ACE2蛋白是一类跨膜的糖蛋白,组织分布具有器官特异性,主要表达于肾脏 、心血管及胃肠道系统, 而在肺脏、中枢神经系统及淋巴组织中表达水平较低。

这里有一个问题需要说明一下,ACE2的表达分布水平与病毒攻击是不一致的,如心脏高表达ACE2却没有分离到SARS-CoV, 提示病毒感染可能还需要其他受体或辅助因子,前文同济大学医学院的研究也印证了这点。

ACE2的编码基因有一个非常著名的同源基因ACE,ACE是一种血管紧张素转换酶,可以将血管紧张素I转换为有活性的血管紧张素II,从而升高血压。而ACE2的作用则是将血管紧张素I转换成血管扩张剂的形式,进而拮抗血管紧张素的升血压作用[5]。

因此,ACE2的作用与ACE截然不同,两者共同协调起到平衡血压的作用。

相关研究表明,在高血压患者中发现ACE2的表达量降低,因此ACE2降血压的能力下降[4]。

新型冠状病毒感染肺部,导致肺部ACE2蛋白数量和功能的降低,并引发急性肺衰竭。

高血压患者本身就有ACE2表达量降低,如果受到新型冠状病毒感染就可能会引发更为严重的肺衰竭。

因此,对于合并有高血压的2019-nCoV患者的治疗,亟待引起重视——

也许临床医生需要特别关注此类病人的血压变化情况,并做好基础血压管理。

但如何做好此类病人的血压管理,也许需要心内科医生和ICU医生一起讨论。

到目前为止,还没有可靠的治疗方案。

那么,对于合并高血压的患者,又该如何治疗?

带着这个问题,小编接着又查阅了1月27日医政医管局最新发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》,其中对于合并基础疾病患者的治疗指导意见,仅寥寥数字,建议”在对症治疗的基础上,积极治疗基础疾病[7]。”

图6:来源《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》

为便于临床医生快速了解高血压诊治重点,在此介绍下《中国高血压防治指南

2018 年修订版》中对高血压管理的治疗建议[8]:

①一般患者血压应降至<140 /90 mmHg,能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至<130 /80 mmHg;②推荐优先使用长效降压药物,以有效控制24小时血压;③对血压≥160 /100 mmHg、高于目标血压20 /10 mmHg的高危患者,或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗,详见图7。

图7:选择单药或联合降压治疗流程图

注: A: ACEI 或 ARB; B: β 受体阻滞剂; C: 二氢吡啶类 CCB; D: 噻嗪类利尿剂; F: 固定复方制剂;* 对血压≥140 /90mmHg 的高血压患者,也可起始小剂量联合治疗; **包括剂量递增到足剂量。

但除了做好血压管理外,对于2019-nCoV合并高血压患者的治疗还有哪些注意事项,仍然需要加强观察,期待早日制定出切实、简单、便捷临床一线医生使用的治疗策略。

最后,需要指出的是,目前仍然没有治疗2019-nCoV的特效药物,但这些最新的研究表明,靶向ACE2药物有望成为治疗2019-nCoV的药物。

参考文献:

[1] 徐武夷,赵玉生,卢才义.SARS 患者主要临床特征与年龄的相关性[J].中国老年学杂志,2004,8(24):690-692

[2] http://engine.scichina.com/doi/10.1007/s11427-020-1637-5?slug=abstract

[3] https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.01.22.914952v2

[4] https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.01.26.919985v1

[5] 陈云新,秦川.ACE2在SARS发病中作用的研究进展[J].中国实验动物学报,2008(03):229-232.

[6] 刘子涵,郑恩来,张凤,冷吉燕,秦俊杰.血管紧张素转换酶2对心血管系统疾病影响的研究进展[J].中国老年学杂志,2019,39(06):1520-1522.

[7] 《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》

[8] 《中国高血压防治指南 2018 年修订版》

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