疫情爆发,非传染病医院该如何减少院内感染致病率?

2020
01/30

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高凤莉 / 微信公众号“优也”
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希望这些经验分享,对医务部、护理部和院感部门能有所参考。

本文主要从院感管理者的角度,针对爆发时期各医院在发热门诊与疑似留观门诊区域,在一些容易疏漏的地方,进行提醒,并在一些具体落地和实践的方面进行分享。本文不替代原有的标准与指南,也不包括确诊负压病房、ICU、手术室的具体操作。希望这些经验分享,对医务部、护理部和院感部门在进行工作规划、协调及日常实践落地时能有所参考,并希望更多的专业人员分享实践经验,更好的保护流行病爆发期间医护人员和患者,从而减少院内感染致病率。

本文将从如下四个方面分别进行叙述:

一、区域划分

第一,院内感染的防控还是从区域的问题说起。

规划区域,就是一定要从这个区域的功能和可能的污染程度进行明确地划分。一般来讲,对一个传染病医院或者定点收治医院,做得会比较规范,但是对一般的医院来讲,对发热病人的诊疗过程通常都分成筛查门诊,疑似留观区。

邓护士长补充:关于经呼吸道及接触传播的疾病,公立医院经过2003年SARS引发的非典型肺炎之后,并没有显著地加强对门急诊标准预防和区域划分的改善与检查,尽管有传染专科医院,但是综合医院是不能完全避免有传染性疾病的病人到门诊来看病甚至住院治疗的。这次的新型冠状病毒的传播,需要我们把综合医院不能排除会收治传染性疾病的急诊、特别是发热门诊和留观区的诊疗区域分隔的重视提升到一个新的高度。包括落实WS/T311-2009《医院隔离技术规范》呼吸道传播疾病的隔离要求:清洁区(医护生活区)、潜在污染区(诊疗工作区)、污染区(患者留观区)三区之间有物理隔断,界线清楚,标识明显。从诊疗工作区回到生活休息区有沐浴更衣的空间和设施,生活区要考虑配置医护人员不能回家的所有设施。此外,二级以上综合医院要配置负压隔离病房,一间负压病房宜安排一个患者,并限制患者到病房外活动,负压病房应有独立的卫生间和淋浴间。

对于发热的筛查门诊,按照防护的基本要求去做,问题不大。

第二个是疑似留观区域的设置,也就是说,如果某个病人符合筛查条件,要在这里进行进一步的观察,等待核酸检测结果。这个区域的病人,原则上单间隔离。当然,随着病人的增加,可能很难实现,但是针对这样的病人一定要相互有所隔离,特别是口罩一定要带好。

邓护士长补充:对于发热的筛查门诊,医护人员要保持大于1米的安全距离,要戴外科口罩,保证口罩要罩住口鼻并与面部紧密的贴合,如果接触患者身体应戴清洁手套,如果做侵入性的操作如抽血等应戴无菌外科手套。

因为疑似留观区域内可能不排除有一些病情较重的病人,医护人员对这些留观病人同样要进行观察、诊疗,甚至抢救,会有不少操作在这里执行。所以这个区域实际上是最容易造成污染的一个区域。因此,在这个疑似病人的留观区域,建议一定要做到“三区两通道”。

传染性疾病的诊疗,首先重要的就是分区问题。尽量做到三区二通道是基本要求。三区要求规划出清洁区、缓冲区、污染区,确定各区域的设备、物品、工作内容。要出台相应区域的清洁消毒管理规定。各区之间不混杂,确保各区的清洁程度。要关注人流(患者、医务人员,包括工勤人员)和物流(洁净物品、污染物品,包括垃圾和标本)的路线,避免交叉混杂。为了保证实现三区二通道的隔离效果,需要从实际工作的角度审视分区和流向,各项诊疗活动是否顺畅、人员之间的衔接是否流畅、是否符合消毒隔离的要求?人员的活动包括饮食、排泄等,是否妥当安排?最好进行模拟。因为这个地方你不知道哪个病人是感染的。如果这个地方净污混杂,医务人员同样安全不了。

因此,对于不同医院,不同科室,其工作内容、工作方式、配合需求等等各有不同,需要因地制宜,保证三区二通道的隔离功能真正实现。

邓护士长补充:疑似留观区应参照医院感染管理中“标准预防”的概念:标准预防是指认为病人的血液,体液,分泌物,排泄物均具有传染性,需进行隔离,不论是否有明显的血迹,污染,是否接触非完整的皮肤与粘膜,接触上述物质者,必须采取预防措施。根据传播途径采取接触隔离,飞沫隔离,空气隔离,是预防医院感染成功而有效的措施。如同上一段提到的,疑似观察区原则上建议单间,而实际上病人多了难以落实,这就是观念上要强烈地转变,可以推动军队的临时帐篷医院的应用,和板房医院的建设来满足单人病房的不足,以及推动网络随诊结合居家隔离治疗的模式,这些形式现在都在试行中了,希望接下来会不断完善,并且在打赢这场没有战争之后进一步地规范,形成应急预案和标准流程。

即使做不到“三区两通道”,在这里边最好把轻重病人分开安置。症状较轻的病人进行观察,尽量隔离在房间内休息,带好口罩,不要随意走动外出。如果检测结果出来是阴性,那么病人就可以走了。即使是阳性,排除情况也相对重症病人来讲好一些,对环境沾染相对较轻。但该区域还会有重病人,在等待结果期间,会有较多的处置和操作,病人的血液体液沾染机会相对多,空气沾染也会更加严重,导致感染的几率就更大一些。所以在该区域的医护人员对于疑似区域内病人的照护是需要关注的。医护人员一定要防护好自己,同时也一定要把病人保护好,尽量在单间或者相互不交叉。这个区域的空气,包括环境消毒,也是一定要认真去做好。

邓护士长补充:轻病人与重病人分开是必须的,建立轻重病人分类的明确指引,例如:轻病人为:发热在38度以下,不合并呼吸困难,血氧饱和度在98以上的,抽血后在轻病人等候区戴好口罩坐等结果,必要时做胸部CT。重病人为:发热在38度以上,诉感到胸闷、呼吸困难,血氧饱和度低于93%的。应立即安排到疑似留观区卧床,尽快抽血并做胸部CT,给予支持治疗。

第三部分是医务人员的休息区域。在防疫阶段,有可能会启动医务人员生活区。医护人员回来休息、吃饭等等,那就需要在这个区域内力保大家的洁净。这个区域容易被什么污染呢?就是从工作区域带回了被沾染的衣服、防护用品、甚至鞋子等。需要要求从工作环境回到休息区的时候,做好足够的清洁消毒。最好洗完澡,或者是一进门的时候可以洗澡。需要把他/她的衣服(包括他的口罩)等可能被污染的东西一定脱在缓冲区(半污染区),然后才能进入这个清洁区域。另一方面,这个区域也有可能被潜在的感染者沾染。如在早期被感染的情况下,没有被注意,还在跟大家一起吃喝住,这种情况也很危险。所以建议一定要有人在清洁区对所有医务人员的状态进行把控。每个医护人员回来的时候,一定是做完清洁,然后再进入这个区域。衣服、口罩等不能带进该区域,并关注每个人的症状,最好不聚集。

邓护士长补充:医护人员的休息区由手术室护理人员把控是必要的,这个区域的用品和工作人员的管理如果不得当可能造成医护人员内部交叉感染, 应当安排人员协助并监督从工作区过来的工作人员补给饮用水和食物,协助脱防护服,严防脱防护服的过程留下感染的隐患,有感应取用洗手液和消毒液的装置,以避免多次用手按压洗手液和消毒液使容器按压口成为细菌和病毒残留的位置。

二、人力资源与团队协作

第二个方面是人力的问题。要重视人力,这个人力不是人数,而是在救治过程中如何配备人力。重视人力问题,建议考虑如下三方面:人员数量、人员情绪以及协同合作。

1、人员数量:因为现在都按第一梯队,第二梯队,第三梯队来划分,在准备的过程中随时会有一些工作人员出现异常问题,因此随时就需要有人可以补进去。随着一些医护人员照顾的病人病情程度加重,也随时也能有人补进去,这个是一定会有的,需要补足数量。然后是合理排班,减少工作人员在工作时的疲惫,因为疲惫以后很容易被感染。所以我们需要不断回顾更新排班,一定要重视医务人员排班的需求变化。

邓护士长补充:人力的合理安排非常重要,因为穿上隔离防护装备后不能上厕所,不能喝水进食,原则上安排4小时一班,每一班应及时做好交接班,以避免医护人员过劳,特别是防护服使用超过4小时,如果接触了多个病人没有更换,本身就是一个传染源。原则上如果是接触重病人,特别是接触阳性确诊的病人应该立即更换,以避免再接触其他病人和医护人员造成进一步的传染风险。

此外,在人员的利用和组合上,很多医院重视发挥急诊专业、重症医学专业、呼吸专科、传染病科的作用,手术室的消毒隔离管理一直是相对做得最到位的,我们建议在感染防控过程他们的专业知识和技能中可以充分利用。

同时,在新型冠状病毒传播期间,医院应该做好应急预案,鼓励全体医护人员要处于紧急状态,随时响应工作安排的需要。

2、人员情绪。在这种情况下,最怕医务人员有低落的情绪。这样一方面会影响他/她对病人的照顾质量,另外一方面同时会减弱抵抗力。这里边的人员需要有信心,信心最重要。但是让医护人员在工作时有信心,并不是说通过慰问、关爱就可以,最重要的医护信心来自于哪里?就是医护工作人员信任、认可现在的工作流程,对医护人员是安全的,对病人是好的。所以建议有一个主要的牵头人、领导者很重要。当诊疗信息流程合理化,大家会积极配合。他/她的工作质量被认可,他/她工作的信心才能够保有。如果流程不顺畅、抱怨多,或者有一些规划是不合理、走不通的,工作人员会常常碰到工作不顺畅,就会有压力。就是再多情绪上的关心,也不能给大家足够的信心。对医务人员的关怀不能只停留在吃喝上,需要看他们每一天工作生活的细节,比如他们的休息室冷不冷、他们工作环境冷不冷。如果冷的话,可以用什么措施来解决?在诊疗区域,更衣以后里面就穿着刷手服,或者穿的很薄,然后再穿上防护服,这样的穿法合不合适,舒不舒服?类似这样的实际问题要有人帮医护人员解决,这是对医护人员最实际的帮助。当然餐饮的问题也重要,吃饭的时间、冷热....像这些小的细节需要有人做。做到了,就会给团队一个很好的支撑。

邓护士长补充:情绪的问题也是一个重点,因为穿上全套防护装备本身增加了沟通的难度,再加上医护人员工作一忙就难以对具体问题进行沟通,而在实际工作中,由于传染性疾病风险,一般尽量控制人员,缺少协调管理的人员,有问题也得不到及时的关注和解决,特别是工作条件、防护条件不足的情况得不到及时反馈的情况也是存在的。如何做好传染性疾病诊疗工作区的管理和服务将是未来需要重视和改善的,比如配备可以在防护服内使用的通话装置。只有为一线的医护人员提供一个更为安全的工作条件、更好的防护装备,才能从根本上缓解紧张、焦虑、压抑的心理,提高工作的效率。

3、注重合作。一方面是团队内的合作,另外一方面是外围人员跟救治区域里面人员的合作。为什么要强调这一点呢?就是因为这样的病人的诊疗不同于我们原来普通门诊、急诊、住院病人的诊疗流程。在疑似病区,或者说在收治一些偏重病人的时候,他同样需要诊疗。但是这种情况是走住院程序?还是走留观程序?现在都是信息化管控,诊疗流程的设计要先行,保证医护工作流程顺畅,如病人的检验、用药,包括抢救等等。这个过程里的实现,需要多科室多团队参与,比如缴费、拿药、送检,甚至包括病人的一些生活需求,我们团队要跟外围的人员进行一些沟通和合作,这个时候一定要让它合理化。平常很多杂事都是由外围人员或者护士去办理,比如说物资的供给,缴费,取各种东西,送检各种东西。但是在这个时候要集中医护力量在区域里边,不要让医护人员再跑外处理更多事项,因为跑外也会造成污染和感染播散。所以在外围可用什么人员就一定要力争用什么人员送到位。外围人员更重要的作用是帮助医护人员把病人的接诊流程全程做好,甚至包括比如里边死亡病人的处理,装袋、消毒,出来以后尸体的存放和转运,一定要有外围人员来做。

邓护士长补充:在这一段里面有很多的问题,同上一段一样,穿上防护服后,沟通存在困难,很多事就不沟通了,不沟通怎么合作呢,所以在改善沟通条件的基础上,将各种指引梳理出来,放在医护工作区和休息区,使医护人员在工作需要的时候和休息的时候都可以看到需要的指引,才能进一步做好各项工作,再结合具体的实践不断完善工作规程和指引。

三、感控指导

第三方面是感控环节。我们在这样的环境下是有感染危险的,通常得到的就是一个消毒指南,诊疗指南。但仅仅发放这些规则作用不大,这些是大原则,制定以后大家学习和理解,但是在具体的实施过程中是一定要每一步每一步都要有人去盯的。

邓护士长补充:谈到现场感控和质控环节这一直是一个难题,但是现在是科学技术日新月异的时代,要改变观念,在每一个区域和单人的病房内装备摄像和通话系统可以有效地监控和回顾医护人员执行流程是否规范、病人病情的变化等。即使是居家隔离也可以通过远程监控,比如用手机摄像系统来传输病情变化的过程。

我们在实践过程中会碰到很多细节问题,比如护目镜和面屏消毒的问题。虽然有原则,但是具体执行层面,每个人如何来摘护目镜和面屏?在什么地方进行消毒?由谁来进行消毒和清洗?在哪儿去晾干或者是擦拭?然后医务人员在取用的时候有没有污染的问题?

所以医务人员实践过程中感染控制的细节是要保证的,比如:戴N95口罩,但是戴得不严密;穿了防护服,但防护服在洁净地方、污染地方都穿,实际上是常见的污染。所以虽然有原则,但是不代表就有这样的实践水准。所以感控一定是要有人在现场去看,去观察,然后确保所有流程合适,实际做法规范。原则落实了,时间考核过关了,感控专业人员就踏实了。所以感控人员一定要先帮医务人员设计好每一个具体工作流程中符合感染控制的要求和做法。

邓护士长补充:这一段里面感染一定要有一批人去现场看是需要改变思路,跟上面写的一样,要应用科技的手段去监控,安装远程视频监控系统,这在手术室里应用非常有效,不但可以看到现场,还可以做回顾性的调查和质控。也可以避免管理人员怕得罪人的心理,可以组织一个院感管理小组,在设计的一个远程监控室里监控每一个区的情况,如果有不规范的情况或错误,可以通过电话等方式提醒同事、关心和鼓励一线的同事,采用更安全的方法,避免受到感染。

四、医院实践:运转中心流程管理分组与分工

实际工作中也会碰到各种小问题,建议成立四个协调组,是非常有意义的。

第一个是护理的物资协调小组,负责有效地使用有限的防护资源,每天盘点,每天补充和发放,合理化地使用防护用品等。各种东西物资,不需要隔离区里边的诊疗人员操心,但要有一个物资协调组主动去筹划补充这些东西。

邓护士长补充:防护资源的管理的重要性在之前也没有得到很好的重视,不但要有分工负责的管理小组,还应该有一个绿色通道的供应小组和指定的联系人,以满足特殊情况下补充物资的需要。因为中国的综合医院有的非常大,请示汇报流程特别繁琐,使到一线医护人员有时难以及时申请到需要的物资。

第二个是诊疗流程管理小组。虽然都是同样的病人照护,但是在感染防护条件下,分污染区和清洁区,所以这些日常看似很熟悉的一些诊疗活动在这个时候可能会变得不一样。一些诊疗操作,要重新梳理一遍,而且要做到同质化。因此需要在小组里面选用经验丰富的人员去帮助诊疗人员规范,按实际情况的需要写出流程。如此操作可以保障病人照顾的同质化。看似很普通的照护活动过程中,实际上是医务人员和病人密接的过程,所以在这个过程中帮一线的护士们规划好、设计好这些细节标准,特别是年轻经验少的护士,在做这些事情的时候就会减少很多恐惧,而且她们也能够注意到一些细节。我们希望能够把这样的疑似病区里边的诊疗流程、护理流程做到同质化,提高照护质量同时减少沾染和播散。

第三个是专门的培训组。凡是准备上岗的都要被培训。包括放射、检验、外勤,甚至其他的人员,凡是可能进入到诊疗区域的,都需要培训。这个培训不是讲文件,也不是讲疾病,而是讲在这个区域里边工作,内外衔接中,哪些是关键环节,哪些具体要求,就是非常的落地的一组实操培训。

邓护士长补充:在培训方面也是同样的,在面对新型冠状病毒这样传染性很强的情况,任何人员的聚集都是存在风险的,所以最好的结合现代科技手段,用最少的人、最好的老师,做最标准的操作视频和操作流程指引,发给医护人员自学的基础上,通过现场人员互相检查,视频监控跟进检查来保证操作的规范安全。特别是防护服装不足的情况下,集中培训使用的服装也会存在这样或那样的问题,不能确保操作的规范性。

最后就是感控指导组。也就是说我们说的就是从区域划分、流程、物品处理、房间消毒、甚至被服流转出来以后的处理,都要细盯过程。这一组人日常要在工作细节去发现问题,然后提出解决的方法。在早期,希望这个感控指导组能做到天天都有人,在诊疗区域里边。当然首先要做到保护好自己,能在外围看,就在外面看,能在尽量少污染的前提下去关注和给大家指导。这个工作在办公室是做不了的。你要看到他们工作的状态,你才能够发现更多的薄弱环节。

邓护士长补充:这一段同样的,现场观察当然是最重要的,在这种传染性疾病人现场,我们一定要想办法用远程监控,现在没有远程监控的条件的机构,接下来要参考手术室装备监控的系统或通过手机就可以实现监控的系统。

以上都是一些具体工作中比较微观的落地问题。还请专业同仁指正、添加。


口述:高凤莉博士。现任北京朝阳医院护理部主任,曾任北京协和医院院感部副主任与医务部副主任,美国约翰霍普金斯大学与中国协和医科大学联合培养的第一批护理学博士,在非典期间曾参与SARS收治和定点医院的筹建和护理工作,被评为全国高校抗击非典优秀共产党员。

补充:邓华梅总护士长。广东省中医院麻醉手术及消毒供应大科护士长,毕业于广州中医药大学社会医学与卫生事业管理专业,硕士研究生,从事麻醉、手术护理管理20年,曾获美国围手术期护理协会(AORN)邀请在全球手术大会做专题讲座。

记录:傅源女士。毕业于美国耶鲁大学公共卫生学院卫生管理专业,在2004-2005年曾作为“世界卫生组织”项目组成员,帮助中国卫生部检讨SARS后的医院院内感染管理规范与实践,并协助中国卫生部制定医院手卫生的指南与标准。

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