EHJ 连发八文:这一年心血管领域有哪些大动作?

2020
01/16

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辣酱 / 医学界心血管频道
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1月6日,《欧洲心脏病学杂志》连发8篇《The year in cardiology》系列文章,对几个重点心血管领域的最新进展进行了盘点。

主动脉及外周循环

这篇文章回顾了主动脉和外周动脉疾病(PAD)以及静脉血栓栓塞疾病(VTE)领域2019年发表的具有突破性的、对临床实践有参考价值的研究进展。挑其中的几个来讲讲。

血管生物标志物与心血管风险

多模式的血管评估可有助于观察动脉粥样硬化过程、预测心血管疾病风险。

在一项使用氟18标记的脱氧葡萄糖(18F-FDG)PET-CT和磁共振成像(MRI)进行的基于人群的研究中,年龄在40-54岁的参与者里有48%的人检测到了动脉炎症,且随着危险因素的数量不断增加,动脉炎症患者的数量也在“稳步上升”。

在检测出动脉炎症的参与者中,有90%出现了主动脉、颈动脉和/或髂股动脉斑块,但大多数炎症都发生在无斑块区,只有11%的炎症发生在了斑块区,这也提示了在动脉粥样硬化的早期较易发生动脉炎症。

文章中还指出,在不健康的生活方式下,动脉粥样硬化甚至可以在青少年时期就观察到:在一项包括1266名13-17岁年轻参与者的观察研究中,研究人员根据颈动脉-股动脉脉搏波速(cfPWV)评估了主动脉僵硬程度。

结果显示,随着吸烟、饮酒强度的增加,主动脉硬化的程度会成比例增加;当青少年同时存在吸烟、喝酒的情况时,血管硬化的程度更高(图1)。在13-17这个年龄段,及时戒烟和戒酒可使cfPWV正常化。

图1:吸烟、饮酒对动脉硬化的影响

在另一个年龄段的研究中提示,血管CT或超声检查可能对老年人的风险评估有帮助,有5805名健康老人(平均年龄69岁)参与了研究,其中指出,冠状动脉钙化评分正常(<10)和超声结果显示无颈动脉斑块是评估心血管风险较低的最有力的标志,可分别避免34%和21%的老年人非必要的服用他汀类药物。

静脉血栓栓塞

2019年,ESC发布了最新的《急性肺栓塞(PE)患者管理指南》。重点包括:

根据年龄或临床可能性调整的D-二聚体临界值可替换固定的D-二聚体临界值;

不再建议将PE分为“诱发的”和“非诱发的”;

根据血液动力学不稳定的表现,对疑似或确诊肺栓塞患者进行分层,识别早期死亡风险高危的患者。

对于能够服用NOACs(新型口服抗凝药)的患者,NOACs被推荐作为抗凝治疗的首要选择方案;VKA(维生素K拮抗剂,比如华法林)是NOACs的替代方案。

治疗6个月后,应考虑减少阿哌沙班或利伐沙班的剂量。对于合并非胃肠道恶性肿瘤的PE患者,依度沙班或利伐沙班可以作为低分子肝素的替代。

一项新的研究(IIa级,A级)提出,在保证可进行适当的门诊护理和抗凝治疗的情况下,可筛选出风险较低的PE患者早出院、进行家庭治疗(如图所示)。

图2:肺栓塞管理方法建议

心血管影像

将多模态成像和人工智能应用于成像技术是今年的一个主要研究方向。在诸如心衰、冠状动脉疾病和心脏瓣膜疾病等疾病的诊治过程中,各种影像学方法提供的信息影响了临床医生评估和管理患者的方式。

传统的心脏结构和功能成像仍然是评价患者和决定治疗方案的首选方法。然而,先进的超声心动图与应变成像技术、组织表征与心血管磁共振(CMR),评估生物过程与核成像技术有助于早期干预,以预防或阻止疾病的进展。

通过将机器学习技术应用于所有这些成像模式,生成能够识别特定风险模式的算法,制定个性化的诊疗决策。

2019年,人工智能和机器学习应用于心脏成像已经成为主要的新兴事物之一。研究中给出了一张“take home figure”,一起来瞅瞅

图示指出,不同成像方式的使用应基于临床问题。

如图A所示,选择最合适的成像技术,并结合它们来回答特定的问题将是改善患者预后的关键。在未来,许多临床医生可以通过使用人工智能技术来整合从成像模式中收集的所有信息,从而实现自动化。

图B则指出,人工智能如何与医学研究、临床实践和统计学相互作用将是正在进行的研究的重点。

冠脉介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的研究重点是优化治疗策略、开发新设备和药物治疗以改善疗效,以及对高危患者进行风险分层和识别。

在过去的一年中,多项重要的临床研究报道了不同治疗策略和支架对阻塞性冠状动脉疾病(CAD)患者的疗效,并发表了相关指南,为这些患者的治疗提供建议。小编挑其中的一个研究来说说~

心脏骤停或急性冠状动脉综合征患者的血运重建

心搏骤停后冠状动脉造影(COACT)是一项里程碑式的研究,它改变了在无ST段抬高的情况下心搏骤停后成功复苏的患者的治疗方法。

该研究将552例无STEMI征象的心搏骤停患者按1:1随机分为两组,即刻冠状动脉造影组和神经功能恢复后延迟冠状动脉造影组。

急性血栓闭塞在即时血管造影组中占3.4%,在延迟血管造影组中占7.6%。实验结果显示,出院时两组患者的存活率(65.2%vs 68.7%)和90天随访时的存活率(64.5%vs 67.2%)在随机化组之间没有差异。

此外,脑功能良好或轻、中度残疾患者的复合终点生存率无差异(62.9%vs 64.4%)。这些发现与先前的观察研究相矛盾,以前的观察性研究认为,神经功能恢复后延迟冠状动脉造影是不合理的,但根据这项研究,这两种方法都是合理的。

心脏瓣膜病

EHJ称心脏瓣膜病(VHD)是一门“灰姑娘”学科,作为一个曾经的非热门学科,经过几十年的发展,现已占据心血管医学的中心地位。

不断变化的社会人口结构和人口老龄化数量的日益增加(退行性疾病的患病率日益流行)、影像学的进步以及经导管介入技术(一系列具有里程碑意义的临床试验提供了支持)吸引了临床医生、研究人员、工程师、设备制造商和投资者,同时改变了临床管理的格局。2019年是VHD快速发展的一年。

2019年瓣膜心脏病经导管介入治疗范围

心律失常

过去的一年中,房颤(AF)的抗凝和消融治疗都取得了很大进展。然而,除了最近欧洲心脏病学会发布的关于室上性心律失常患者治疗的指南外,这一领域的研究进展甚微。室性心律失常和器械治疗的进展缓慢。

房颤

虽然已经提出了综合房颤管理的概念,但是目前是否以一种简单、友好的方式应用和实现还没有得到证实。综合护理与降低死亡率和住院有关。正如图所示,这种综合、完整的房颤管理方法,简化了流程、适用于适用于所有患者,涵盖了初级、二级护理。

图里的A、B、C分别是:A:避免中风;B:更好的症状管理;C:心血管及合并症的危险因素优化,包括生活方式的改变。

房颤管理流程

室性心律失常

心律失常性心肌病,这是致心律失常性心肌病(ACM)令人兴奋的一年。有多个令人兴奋的研究刊出,第一个是心律学会关于致心律失常性心肌病的共识文件。由McKenna和Towbin领导的这项研究将ACM重新定义为一种有症状和/或无症状性心律失常并伴有一定程度的心功能不全。

另一个重要的研究是由Cadrin-Tourigny等人撰写的。通过五个国际致心律失常右室心肌病(ARVC)登记处的共同努力,开发了一个ARVC风险计算器,以帮助估计心律失常风险并为ICD植入提供决策依据。

在5年的随访中,28%的患者出现持续性室颤、猝死或ICD放电治疗,研究者以此建立了一种预测心律失常风险的模型。

心血管疾病的预防

基因组学的进步,以及对累积暴露和各种环境风险因素的影响的理解,改善了心血管领域的诊疗模式,疾病预防的重点是早期风险评估与治疗。

先提下吃肉的问题,观察性研究表明加工肉有潜在的致癌作用。已经发表了四篇关于红肉对健康影响的系统综述,但结果显示,红肉对健康的影响程度都很小。

此外,这些研究报告表明,未经加工或加工的红肉摄入量与心血管疾病死亡率、糖尿病癌症之间的相关性都较低。但值得注意的是,最近的一项随机膳食研究表明,长期食用红肉会增加体内三甲胺 N -氧化物(TMAO)的水平,它与CV风险增加有关,但目前还需要更大规模的研究来证实。

血脂异常

一些临床试验项目研究了新的治疗方案,包括针对降低如低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)等,以改善与脂蛋白相关的ASCVD风险。这些新的治疗方法将有助于在未来对脂蛋白相关风险进行更有效和更有针对性的管理(图)。

血压测量

一项包含130万北美患者的研究表明,收缩压(SBP)和舒张压(DBP)均可独立预测心梗、缺血性/出血性卒中,且收缩压的影响更大。

重要的是,SBP、DBP和事件之间的关系独立于治疗阈值(≥140/90 mmHg vs ≥130/80 mmHg),同时在最近的高血压指南中都支持高危人群进行更积极的血压管理。

IDACO的调查人员对1135名成年人进行了研究,24小时动态血压及夜间血压较高与死亡和心血管事件风险显著增加有关,即使在调整了其他基于办公室或门诊的血压测量后也是如此。

对此最新的高血压指南中建议,在评估血压时常规使用动态血压监测(ABPM)的方法对血压进行评估。

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