不保证给付、无承保范围,美国版“相互宝”靠不住

2020
01/07

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黄子江(编译) / 健康界
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因为付不起政府指定的强制医保,一小部分美国人把目光投向了民间的医疗共享组织。

“相互宝”是支付宝于2018年上线的一项大病互助共济服务,当加入的成员遭遇重大疾病时(范围是100种),可享有10~30万元不等的保障金,费用由所有成员分摊。目前,中国已有超过1亿人口加入“相互宝”。2019年,12486个家庭在“相互宝”中获得支援。

1月2日,《纽约时报》报道了美国版的“相互宝”。但与中国的“相互宝”截然不同的是,美国的“相互宝”似乎正面临着一场自上而下的监管风暴。

图片来源:图虫创意

“相信上帝吧”

8岁的布莱克·科利在游泳池里头疼欲裂,父母赶忙把他送去急诊,结果,小科利得了脑动脉瘤,在医院一住就是两个月。

科利一家没有购买传统的医疗保险。父亲马克·科利只是一名自由摄影师,他们负担不起高昂的保险费用。取而代之的是,他们加入了一个基督教的医疗共享组织,一家人每月仅需支付530美元,就能为自己和其他会员筹措医疗费用。组织最多能为每位会员支付25万美元,但可以确定的是,这远不及小科利的医疗费。

这家位于伊利诺伊州皮奥里亚市的非营利组织Samaritan Ministries在声明中说:“相信上帝吧。”并告诫其成员:“我们没有承保范围,也不保证付款。”

因为无力支付日益上涨的医保费用,超过100万美国人选择加入医疗共享组织。它们的收费比《平价医疗法案》规定的强制医保便宜,因为它们不属于保险的范畴。这些组织让相同信仰的人平摊医疗费用,许多人通过宗教豁免规避强制医保。这些组织通常拒绝为有先天性疾病的人报销。他们会对支付金额设限,也可以合法地拒绝支付心理咨询等专科治疗的费用。

科利父子合影(图片来源:NYTimes)

来自佛罗里达州杰克逊维尔的财务规划师、医生卡罗琳·麦克拉纳汉(Carolyn McClanahan)说:“(加入这些组织)没有什么保障,你只能倚靠他们的慷慨仁慈。”

这些组织往往要求会员恪守基督徒的生活方式。一些另类的共享计划也在蓬勃发展,尤其是最近特朗普政府放宽了政策,允许这些共享计划作为强制医保的替代品。

但新罕布什尔州、科罗拉多州和得克萨斯州的监管机构开始产生质疑,因为这些医疗共享组织的电话营销策略相当激进。监管部门表示,新加入的会员可能受到了误导,并不清楚万一自己和家人患上灾难性疾病,这些组织能为他们支付多少医药费。

2019年12月30日,华盛顿州对Trinity Healthshare罚款15万美元,禁止其向该州居民提供服务,因为它是一家未经授权的保险公司。同月,内华达州保险监管机构向消费者发出警示:“他们收费低廉,看起来很吸引人,也似乎符合《平价医疗法案》的规定,但事实上,他们推出的计划都不属于保险产品。”

无独有偶,2019年夏天,德克萨斯州总检察长对Trinity Healthshare的经销商Aliera Healthcare提起诉讼,要求其停止向公众提供“不受监管的保险产品”。Aliera Healthcare表示,已停止在德州提供服务,正在与监管机构合作,解决他们的担忧,并将采取措施确保不给用户带来困惑。Aliera Healthcare还在一份声明中说:“看到监管机构阻止居民获得实惠的医保替代方案,属实令人失望。”Trinity Healthshare则在网站发声明称,它们不提供医疗保险。

图片来源:图虫创意

游走在监管边缘

从技术层面上讲,这些医疗共享组织提供的各种共济计划不属于保险,所以它们的运作不受政府监管。“监管机构并不想管理这些计划。”凯蒂·基思(Katie Keith)说。她是全美保险专员协会(National Association of Insurance Commissioners)的消费者代表,在乔治敦大学(Georgetown University)教授卫生法。“他们会觉得束手束脚。归根结底,这些计划不能算作保险。”

加入这些组织的家庭只能自行承担计划未承保的费用,因为他们没有合适的法律途径对这些组织提起上诉。一些组织还会要求会员敦促医院和医生注销账单。“这些计划让人误以为自己有了保障。”在德克萨斯州北部达拉斯地区经营一家保险代理机构的詹妮·丘比·霍格(Jenny Chumbley Hogue)说。她拒绝给客户推荐这些计划。

但对于像科利一家这样既没有资格享受联邦补贴、又负担不起强制医保费用的人来说,这些医疗共享组织还是很有吸引力。即便强制医保的保费已趋于稳定,《平价医疗法案》的批评者们仍然坚持认为人们需要其他选择。“这才是推动经济增长的真正动力。”来自佛罗里达州的前共和党国会议员戴夫·韦尔登(Dave Weldon)说,他现在是两大医疗共享组织的联盟主席。

当丹·普拉托(Dan Plato)辞去工作而开始为自己打工时,他发现按照2018年版《平价医疗法案》,一家人每月大概要交1300美元保费。他觉得这太贵了,随后他加入了Liberty Healthshare,只花了不到原来一半的价格就享受了医疗保障。但一些会员说他们的医疗费用不在承保范围内,普拉托的流感疫苗账单也一直被拖欠着。这让他不禁担忧,如果出现危急情况,Liberty Healthshare是否值得信赖。于是,普拉托转而选择了联合医疗(United Healthcare)提供的医保计划,该计划豁免于2019年版的《平价医疗法案》之外。对此,Liberty Healthshare拒绝予以置评。

还有一些人抱怨这些组织对给付病种含糊不清。格雷格·斯尼德(Greg Snider)和妻子加入了由Christian Care Ministry提供的Medi-Share计划,这项计划在全美拥有超过40万名会员。斯尼德说,他刚放弃传统的医疗保险,妻子就被诊断出心脏病,但Medi-Share向他承诺会支付治疗费用。2019年,他妻子接受了手术,光手术费就高达17.7万美元。斯尼德说,在确定自己将欠下超过10万美元后,Medi-Share就开始敦促他向医院求情。斯尼德愤而在推特上表达了强烈的不满。随后,Medi-Share告诉他只欠1500美元手术费了,因为医院放弃了其余的费用。而斯尼德知道,如果Medi-Share执意不付款,他几乎没有追索权。所以他后来重新开始工作,努力偿还债务,让雇主替他交医保。

Medi-Share表示,在2019年募集的7.74亿美元中,有超过80%支付了会员的医疗费用。通过与医生和医院谈判,仅2019年就为会员们节省了5亿多美元的医疗开支。“我们确保让会员们知晓,某些情况下是无法报销的。”Medi-Share声明中写道:“这是我们为降低医疗成本所做出的贡献。”

图片来源:图虫创意

挤占强制医保份额?

Medi-Share说,自己拥有一个由70多万家医疗服务提供者(provider)组成的庞大网络。但是,即使会员去了旗下网点就医,他们仍有可能不支付账单。“我们发现,人们往往对承保范围缺乏了解。”Multipan的高管布伦丹·米勒(Brendan Miller)说道。Multipan是为Medi-Share拓展线下网点的公司。这种不确定性导致一些医院和医生拒绝接治Medi-Share计划的会员。

除了上述问题之外,监管机构还担心,这些医疗共享组织会让健康居民不再购买《平价医疗法案》强制医保,从而导致奥巴马医改政策的溢价上升。

韦尔登说:“一直以来,我们都很清楚自己的身份不是保险公司,我们在电话里都有告知这一点。”

有27.1万人加入了Samaritan Ministries,他们提供的储蓄共享计划(Save-to-Share program)允许会员额外捐款,以支付更多的医疗账单。由于布莱克的账单可能远超25万上限,父亲马克创建了一个GoFundMe账户,以募集善款支付儿子的医疗费。在他看来,医疗共享组织算是一个可行的替代方案,因为在儿子住院之前,Samaritan Ministries为他们支付了许多费用。最近,他发现儿子有资格加入联邦医疗保险计划(Medicaid),这个计划可以提供全面的医疗保障,这让马克松了一口气。

小科利和妈妈的近照(图片来源:NYTimes)

一些州的官员们开始考虑要求这些组织进行注册,以便消费者获取更多信息。前奥巴马政府官员、现供职于加州《平价医疗法案》市场部的彼得·李(Peter V.Lee)表示,这些组织理应受到监管,包括披露所收集的资金和用于护理的金额。他说:“这类组织的透明性不应享有宗教豁免——钱都花在了哪里?如果会员急需大量的钱挽救生命,他们能不能拿得出来?”

原文来源:NYTimes

原文标题:It Looks Like Health Insurance, but It's Not. 'Just Trust God,' Buyers Are Told.

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