CDS2019丨厦门附属第一医院刘长勤教授：厦门糖尿病三师共管经验分享

在我国糖尿病已由少见病逐渐转变成一种常见病、多发病。目前中国的糖尿病患者约有1.14亿，约占全球糖尿病患者的27% ，已成为世界上糖尿病患者最多的国家。但目前，我国糖尿病管理方面仍存在很多问题，慢性病照料模式(CCM)是目前糖尿病管理中最理想的一种，完善的CCM由卫生系统、社区、病人自我管理支持、服务提供体系的设计、决策支持和临床信息系统六大核心要素组成。

一、理想糖尿病综合管理模式

CCM六大因素的内在关系，卫生系统、卫生医疗机构和社区资源及政策联合起来给予临床决策支持，服务提供体系优化、卫生信息系统和自我管理支持。在这个基础上，患者和医疗团队积极有效的互动才能使健康结果得以改善。

美国CCM-糖尿病在综合管理方面做得很好，成效也较显著。比如三高达标率、并发症筛查/管理质量、医护人员规范化诊疗都显著提升，受惠患者较之前增加了2-3倍。但是国内糖尿病的管理模式怎么样呢？

国内糖尿病综合管理模式的问题

国内糖尿病管理存在很多问题，比如患者诊前诊后的追踪、治疗指南的执行等。

国内糖尿病综合管理的挑战有国内糖尿病综合防控和精准诊疗技术不完善：中国2型糖尿病防治指南落实率低，综合达标率低，并发症发生率高。

而厦门糖尿病管理需要解决的核心问题有下面这几个：厦门糖尿病患者就医难，不愿去社区；厦门糖尿病全程管理的碎片化；厦门基层糖尿病管理能力有待提升。

厦门糖尿病管理发生发展的特点

厦门糖尿病慢病管理历程

2012年：厦门“医院-社区”一体化

《关于基层医疗机构延长慢性病用药剂量的通知》；

2013年：“上下共管”模式；

2014年：试点“糖友网”，组建和试点“三师共管”；

2015年：全面推广“糖友网”和“三师共管”服务模式；

2016年：“三师共管”2.0版“糖尿病临床决策支持系统”，开展糖尿病综合管理效果评价项目；

2016年8月：构建“三师共管”家庭签约；推进“四标三色双月历”；按212、424、常规频率管理；

2018年-至今：《福建省2型糖尿病一体化管理工作方案》，《厦门市2型糖尿病一体化管理工作方案》。

二、厦门“三师共管”糖尿病成效

厦门糖尿病“三师共管”架构和职责

”三师“指的是专科医生、全科医生和健康管理师，这些人的职责是：

专科医生：明确诊断、制定个体化治疗方案、定期下社区巡诊；

全科医生：配合落实专科治疗方案、及时掌握病情和处理、与专科医师互通、预约专家门诊、指导健管师；

健康管理师：协助“两师”联系病友、负责日常随访、强化个体化健康教育、行为干预。

为患者提供1+1+N全程关照网。

厦门糖尿病“三师共管”主要成效

1. 引导糖尿病患者有序就医

现阶段，70%的糖尿病患者在社区卫生服务中心就诊，30%在大医院就诊。

2. 提升了基层糖尿病管理能力

“三师共管分享会”“健康管理师沙龙”，强化了基层专业力量。2016年开展健康管理师沙龙、全科医师与三师共管分享会20多期，全市基层已有284名国家健康管理师，近两年累计为基层单位新招聘医务人员467人。

另外糖网远程筛查系统和专科社区医师互助平台丰富了基层卫生服务机构的诊治手段；信息化的助力；

按照标准化的诊疗规范，利用信息化手段，对糖尿病患者开展了人工智能的辅助诊断，我市已有超过7万人次接受了临床决策辅助诊疗；

科学激励，签约服务费按照”282“原则分配。比如签约费为120元/人/年。医保基金承担70元，财政预算承担30元，个人支付20元，这些费用20元用作基层统筹，80元用作团队分配，20元用作综合激励。

3. 规范了糖尿病综合管理流程

从糖友入网、病史采集填写项目调查表、个体化健康评估到特提花治疗方案制定，再到日航管理病情监测等一整套流程的规范化。以及社区分层风险及管理等。

4. 制定考核规则，重视管理质量

制定了年度糖尿病规范化治疗与管理质量评价标准。

5. 科学评价综合管理效果

目前正在进行下面这种新的管理模式的有效性评估：

评价方法：随机、平行、对照、前瞻；

对照：“三师共管”模式VS现有管理模式；

管理模式的主要区别：血糖的治疗是否是阶梯性；他汀类药的强度在血脂治疗中的依从性；血压治疗的有效性；核心药物的使用率。

主要终点观察指标：糖化血红蛋白、血压、低密度脂蛋白水平的变化；计算综合治疗 效果。

次要终点观察指标：10年CHD和CVD预测风险的变化；糖化血红蛋白＜7%（如果合并心血管疾病＜7.5%）比率，血压＜140/90mmHg的比率和低密度脂蛋白胆固醇＜100mg/dL的达标率；健康相关生活质量（HRQOL）;成本效益分析（卫生经济学分析）。

我们曾总筛查糖尿病患者14864例，总入组11132例，其中精细化管理组为5378例，对照组为5754例，经过18个月的质控随访血糖的达标率为，干预组为30%，而对照组为25%。而血压达标率为，干预组为69.8%，对照组为60.7%。这就说明新的管理模式对血糖的控制还有比较有效的。

三、了解厦门糖尿病发生发展的特点，防治关口前移

厦门环境优美，气候宜人，而且老百姓的生活方式相对于其他地区来说比较好，所以我们要去研究和了解厦门糖尿病的发生有何不同，比如到底厦门市民的健康状况如何？发生糖尿病的高危因素有哪些？可以采取的群防措施有哪些？哪些干预措施更有效？

在了解厦门糖尿病发生发展的特点，防治关口前移的措施有：

1.加强宣传教育，发现糖尿病高危人群

加强宣传教育；

提高自我健康意识；

重视社区筛查；

推广危险因素评分系统；

联网健康体检系统......

2.提高管理水平

近一步完善“分级诊疗”和“家庭签约”体制，建立“良好而固定“的医患关系；

将糖尿病的综合管理质量与绩效相关联；

调动专科医师及全科医师参与糖尿病管理的积极性；

扩大健康管理师的队伍和规范管理内容；

建立糖尿病登记系统，实现从”广数据-大数据-智慧医疗“的转变。

3. 积极建设慢病防治示范区

2012年厦门市正式启动慢性非传染性疾病综合防控示范区建设工作，实现多部门、多环节、多层次、多措施控制慢性病社会和个体危险因素，提高厦门市慢性病综合防治水平，努力减少慢性病发生，降低慢性病危害；

2017年上半年，厦门市累计成功创建4个国家级慢性病综合防控示范区，2个省级慢性病示范区，实现了全市慢性病示范区全覆盖及同质化；

2018年，海沧区再次接受国家级慢性病综合防控示范区复审，最终获评”十佳特色示范区“；

持续推动健康厦门2030建设。

4.体医结合，运动干预糖尿病

2017年12月，在莲前社区卫生服务中心试点的”医体融合“，作为城市改变糖尿病项目其中一个举措收到社区居民的好评，近一年来，该社区已有百余名中老年慢性患者享受”运动处方“带料的疗效。

2019年，由厦门市体育局、卫健委联合牵头开展”体医融合示范社区“试点建设工作，确定一家专业的服务机构，联合筼筜街道社区卫生服务中心，集美大学体育学院、筼筜街道育秀社区居民委员会、厦门市过敏体质监测中心，落实开展”体医融合“，”运动干预慢病“项目服务。

5.建设糖尿病体检中心，认识糖尿病危害

糖尿病体检中心，拟在厦门市杏滨街道社区卫生服务中心建立糖尿病VR体验馆。