招不上来、沉不下去……谁是医联体发展解铃人

编者按：作为分级诊疗的重要抓手，医联体一直以来都被寄予厚望。在2020年医联体建设工作即将交上阶段性答卷的时间节点，健康界以医联体模式中具有代表性的城市医疗集团为蓝本，从人才培养、服务能力、章程建立等方面着手，为读者剖析医联体建设现状。

本篇为该系列第一篇，将从城市医疗集团内人员现状出发，试图厘清基层医疗卫生机构人才培养脉络。

12月16日，北方大部分地区迎来降雪，李华（化名）这一天的心情就像见到雪的小孩子，明媚中带着兴奋。

这一天，他所在社区卫生服务中心有新人来报到，而且背景还“不简单”。新员工周雨（化名）是省内知名医学院的本硕七年制毕业生，现在手中已拥有规培、执业医、主治等“王牌通行证”。

给李华带来期待感的，并非是素未谋面的周雨，而是基层医疗卫生机构的人才“真的来了”。

人才从哪来？

2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、 急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。 

在此后不久召开的全国卫生与健康大会上，习近平总书记指出，分级诊疗制度是五项基本医疗卫生制度之首，要引导医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，上下联动，把大医院技术传到基层、把大医院医生引到基层，为城乡居民提供立体化、连续性的健康管理和基本医疗服务。

2017年4月，《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》应运而生，其要求到2020年，形成较为完善的医联体政策体系。所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。

政策的相继出台为医联体的重要组成部分基层医疗卫生机构带来了前所未有的发展机遇，同时也对其服务能力提出了更高要求。

但在公众心中，如何扭转“大医院仍是第一选择”的就医心理，是极大的挑战。对于基层医疗机构的服务能力信不过，归根结底在于人。

李华所在的社区卫生服务中心位于东北某省会城市的中心位置，作为国家级示范社区卫生服务中心，承担着辖区内12万居民常见、多发病的诊疗护理与预防保健任务。中心现有在编职工96人，其中有部分人员正全职在上级医院接受相关业务培训。

“以我们中心内科为例，有4名大夫，其中1名在外培训。”据李华介绍，社区卫生服务工作难度不大但却相对冗杂，能在中心干下去的大夫以已婚已育的女性居多，多是考虑到社区工作有编制且相对轻松，可以兼顾家庭。

近几年，国家对于基层医疗机构越来越重视，社区卫生服务中心的招聘门槛也相对之前大专起点有所提高，按照市人社部和卫生健康委的要求，现在中心统一的人事招聘医生岗位学历基本是本科起点、40周岁以下且具有医师资格证，李华表示，但如何能够激活人员活力、扎根基层还是摆在面前难以突破的困局。

基层医疗机构人才招不来、留不住，与上级医疗机构医疗质量存在差异，一直以来都是制约基层医疗机构发展的大难题，但并非无解。

基层留不住？

在2015年实施改革前，深圳罗湖区只有72名全科医生。

“罗湖的改革核心在基本医疗，基本医疗实现的主体是家庭医生。”广东省深圳市罗湖医院集团院长孙喜琢表示，“家庭医生团队的薪酬待遇要比专科医生高，这样才能招来好的全科医生，有好的团队，老百姓的慢病、健康才能得到真正的保障。”

几年来，集团实施外招、内转以及定期聘请国外优秀全科专家等举措，如今罗湖医院集团内全科医生已有306名，全区每万人口全科医生配置达到4.55名，“来年，罗湖辖区内每万人口就会配到5名家庭医生，达到健康中国2030的要求。”孙喜琢说。

为了解决“人才”问题，2018年广州市花都区也开始了自己探索。

首先，广州市花都区制订了花都区医疗集团人事制度实施方案，以制度为抓手，推动医疗集团内人才统一招聘、培养、使用、考核。同时，2018年花都区医疗集团明确基层医疗机构不再执行“收支两条线”的管理方式，设立收支差补助，出台政策性收支差补助具体操作办法和经常性收支结余核定办法，实施公益一类财政供给，公益二类事业单位管理，激发基层医疗机构活力。

据花都区卫生健康局局长曹扬介绍，一系列的政策保障基层医务人员待遇逐年提升，其中在编医务人员2018年人均收入达到23.6万元，并且基层医疗机构出现了近几年的首次结余，合计2226.52万元，其中60%用于了增发医务人员绩效。

“随着一类供给、二类管理政策的完善，基层医务人员的待遇有望继续增长。”曹扬说。

为将卫生人才推向基层，山东日照市将乡镇卫生编制配备标准由1%提高到1.25%。以牵头医院名义招聘“区管镇用”，解决基层医疗人才招不来，不够用的问题。按照“两个允许”要求，允许成员单位按照医疗收入扣除药品、卫生材料支出后30%左右的比例增加奖励性绩效工资，使基层医务人员每月增加收入1000~2000元。缩小与牵头医院收入差距，调动基层医务人员的积极性。

除了招不来，还有留不住。为了减缓基层医疗机构人员的“水土流失”，今年5月，《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2019版）》出台，其中指标体系第47条要求医院接受其他医院（尤其是对口支援医院、医联体内医院）进修并返回原医院独立工作人数占比逐步提升。

这意味着，在医联体建设过程中，三级医院对基层医院人才的虹吸现象这个源头将会得到扼制，基层人才“留不住”的问题也将得到缓解。

骨干下不来？

解决了基层医疗机构人员的数量问题，诊疗水平和服务能力也不能落下，尤其是医联体内“送上去、派下来”的人才培养机制是不少地区探索实践的做法。

2018年8月，国家卫生健康委联合国家中医药管理局发布《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）的通知》(以下简称《通知》)，通过建立定量与定性结合的指标体系，对医联体建设情况进行综合考核。

在医联体运行机制的考核维度中，《通知》指出目前医联体没有融会贯通的现实壁垒，要求细化医联体内管理举措，统筹技术支持、人员调配、薪酬分配、资源共享、利益分配等，形成责权明晰，优质医疗资源上下贯通的渠道和机制。

如何贯通？

张向是镇江市黎明社区卫生服务中心的一名全科医生，按照中心要求，4个月前她开始每天在中心对口的九久老年康复中心上班。

“不同于在社区卫生服务中心的日常工作，在老年康复中心除了定期给老人测量血压、血糖外，每周二要大查房，并且这些老人多常年卧床，一旦出现发热、感染情况就比较危急，脑中总要绷着一根弦。”张向说，好在这些老人的家属对于驻点到老年康复中心的医护人员很信任，遇到突发情况都很配合。

“因为同属镇江市医疗集团，向（九久老年）康复中心驻派医务人员是集团的硬性要求，从2016年开始计划探索，2017年开始实践，到2018年5月正式确立运行。”黎明社区卫生服务中心主任栾立敏介绍。

在栾立敏看来，基层医务人员下沉到康养机构，带来的效应是1+1>2的，“公立医疗机构要做自己应该做的事，从百姓健康需求来讲，日常医疗护理是养老机构的刚需，也保障普通百姓医疗服务的供给侧供应，同时还可以帮助民营机构迅速变强，盘活养老的存量资源。”为了提升医务人员“沉下去”的积极性，黎明社区卫生服务中心下派到老年康复中心的人员每个月都会在原有工资的基础上，增加500元补助。

就城市医疗集团而言，人才下沉难的问题不仅存在于社区卫生服务中心走向康养机构、安宁疗护这些“最基层”机构，高水平医生从医院下社区时同样存在。从目前几个典型做法来看，政策引导与绩效奖励双轨并行，不失为一种解决方案。

比如，日照市对医疗集团内实行人员统筹管理，组建管理团队和技术团队，要求牵头医院下派“业务副院长”，向每处成员单位派驻不少于2名主治以上职称医生，脱离原单位工作、暂停原单位处方权，纳入成员单位绩效考核，并且每周五至少有一名护师在成员单位带教指导。

同时，成员单位选派业务骨干到牵头医院进修，实现人才双向流动。引入竞争机制，成员单位全面推行岗位管里和聘用制度，实行定编定岗不确定人员。

授人以鱼，不如授人以渔。

为了促进优质资源的下沉，上海市崇明区医疗集团则在医生的培训体系上进行了探索与完善。近几年，崇明持续实施全科医生三年轮训，每三年把所有区域社区卫生服务中心的全科医生集中到新华崇明分院进行为期三个月的轮训，使基层医务人员诊断水平得到进一步提升。

另外，崇明区还探索了一套人才培养机制，一方面把青年优秀人才送到总院进行学习，促进管理人员成长。另外，启动名医工作室，依托总院和崇明区分院学科带头人等，助推中青年医师的成长。

效果怎么样？

新华—崇明医联体由崇明、长兴、横沙三岛组成，仅有一条长江隧道通往市区，百姓就医存在不便。如今“送上去”和“走下来”相结合的模式，医联体内已经可以进行心脑血管介入治疗技术、ERCP技术、妇科内镜诊疗技术等治疗项目，区域内三、四级疑难手术以每年20%的比例增加，“大病不出岛”的就诊愿望变成了现实。

“四五年前，九久老年康复中心的环境远没有现在温馨舒适。”栾立敏回忆说，在九久老年康复中心加入到镇江城市医疗集团进行一体化管理后，我们对老年康复中心的床位摆放、护理标准都进行了改善，尤其是驻派社区服务中心的医务人员让康复中心里的老年人多了一个健康守门人，九久老年康复中心也从当初的50～60个老人发展到如今300人左右的规模。

在广州花都，城市医疗集团的作用也得到了百姓的认可。“通过第三方满意度调查，近几年花都区医疗卫生工作的群众满意度维持在90%以上，2018年达到93.93%。”曹扬说。

按照《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》要求，到2020年，形成较为完善的医联体政策体系，有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

据国家卫生健康委数据，目前，我国已有城市医疗集团1860个，县域医疗共同体3129个，跨区域专科联盟2428个，面向边远贫困地区的远程医疗协作网5682个；2018年全国上转患者1235万例次，同比减少15%，下转患者883万例次，同比增加83%，首次缓解了“上转容易下转难”的转诊局面。

曾在三甲医院工作一段时间的周雨，因想兼顾工作和家庭生活最终选择了社区卫生服务中心，适应了几天后她告诉健康界，“社区卫生服务中心藏龙卧虎，远没想象中那么简单容易，想要未来在这有所发展还是要更努力一些，提升自己的业务能力。”

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